Tratamento de mulheres grávidas infectadas com VIH

Todos os cuidados pré-natais para mulheres seropositivas devem ser geridos por uma equipa multidisciplinar, incluindo (no mínimo) um médico seropositivo, um obstetra, uma parteira especializada, um conselheiro de saúde e um pediatra.

• todas as mulheres recentemente diagnosticadas como seropositivas devem ser objeto de uma avaliação precoce da sua situação social
• os clínicos devem ser empáticos e não fazer juízos de valor quando prestam cuidados a mulheres seropositivas e aos seus filhos
• é importante manter a confidencialidade, incluindo em relação aos familiares
• aconselhamento sobre o teste dos parceiros e dos filhos anteriores, se o seu estatuto de VIH for desconhecido
• atender às necessidades médicas e psicológicas dos pais
• explicar a importância da utilização de preservativos para evitar a transmissão do VIH e de outras infecções sexualmente transmissíveis
  • se ambos os parceiros tiverem VIH e praticarem sexo sem proteção, existe a possibilidade de superinfeção
• o clínico deve respeitar a decisão de uma mãe que recuse a TARV pré-natal depois de ter sido plenamente informada e aconselhada

Cuidados pré-natais

• devem receber cuidados obstétricos pré-natais semelhantes aos prestados às mulheres seronegativas, a menos que a necessidade de tratamento específico relacionado com o VIH o indique.
• as mulheres devem começar ou, idealmente, continuar a tomar ácido fólico 1 mg por dia durante, pelo menos, os primeiros 3 meses de gravidez
• todas as mulheres seropositivas em meios ricos em recursos devem ser aconselhadas a evitar a amamentação.
• investigações
  • não necessitam de quaisquer investigações de base adicionais, em comparação com as mulheres seropositivas não grávidas, para além das que são efectuadas por rotina na clínica pré-natal geral
  • análise de sangue para despiste de sífilis, hepatite B e rubéola em todas as gravidezes na consulta pré-natal de reserva
    • outras análises ao sangue recomendadas para as mulheres seropositivas incluem a hepatite C, a varicela zoster, o sarampo e o toxoplasma
  • rastreio de infecções genitais na consulta pré-natal (ou após encaminhamento para uma equipa multidisciplinar se o diagnóstico de VIH for positivo durante a gravidez) e novamente às 28 semanas
  • as mulheres que estão a tomar HAART no momento da marcação devem ser rastreadas para a diabetes gestacional
  • ecografia fetal, independentemente do estado de VIH da mãe
  • recomenda-se o teste de rastreio combinado para a trissomia 21
    • este teste tem a melhor sensibilidade e especificidade e minimiza o número de mulheres que podem precisar de testes invasivos
    • o teste combinado inclui a idade materna, a translucência nucal, o βHCG e a proteína plasmática A associada à gravidez (PAPP-A)
    • efectuado entre as 11 + 0 e as 13 + 6 semanas de gestação
  • os testes invasivos de diagnóstico pré-natal só devem ser efectuados depois de se conhecer o estatuto da mãe em relação ao VIH e, idealmente, devem ser adiados até que a carga viral do VIH tenha sido adequadamente suprimida
• a versão cefálica externa (VCE) pode ser efectuada em mulheres com VIH
  • A VCE deve ser proposta a mulheres com uma carga viral <50 cópias/mL e uma apresentação pélvica >36 + 0 na ausência de contra-indicações obstétricas
• tratamento médico
  • deve ser adaptado às necessidades individuais da mulher
  • terapia com medicamentos anti-retrovirais (TARV)
  • profilaxia das infecções oportunistas
  • devem ser oferecidas vacinas adicionais, por exemplo - imunização contra a hepatite B, o pneumococo e a gripe

Modo de parto

• para as mulheres que estejam a tomar TARV, deve ser tomada uma decisão sobre o modo de parto recomendado após análise dos resultados da carga viral plasmática às 36 semanas
  • para as mulheres com uma carga viral plasmática de <50 cópias de ARN do VIH/mL às 36 semanas, e na ausência de contra-indicações obstétricas, recomenda-se um parto vaginal planeado
  • para as mulheres com uma carga viral plasmática de 50-399 cópias de ARN do VIH/mL às 36 semanas, deve ser considerada a possibilidade de uma cesariana planeada (PLCS), tendo em conta a carga viral real, a trajetória da carga viral, o tempo de tratamento, as questões de adesão, os factores obstétricos e a opinião da mulher
  • se a carga viral for ≥400 cópias/mL de ARN do VIH às 36 semanas, recomenda-se a PLCS
  • se a indicação para a PLCS for a prevenção da transmissão de mãe para filho (MTCT), a PLCS deve ser efectuada entre as 38 e as 39 semanas de gestação

Tratamento da rotura espontânea das membranas:

• rutura espontânea das membranas (ROM) no período pré-parto
  • o parto deve ser acelerado em todos os casos
  • se a carga viral materna do VIH for inferior a 50 cópias de ARN do VIH/mL, recomenda-se a indução imediata do parto, com um limiar baixo para o tratamento da pirexia intraparto
  • para as mulheres com uma carga viral plasmática medida pela última vez de 50-999 cópias de ARN do VIH/mL, deve considerar-se a possibilidade de uma cesariana imediata, tendo em conta a carga viral real, a trajetória da carga viral, o tempo de tratamento, os problemas de adesão, os factores obstétricos e a opinião da mulher
  • se a carga viral materna do VIH for ≥ 1000 cópias de ARN/mL de plasma, recomenda-se a realização imediata de uma cesariana
• rutura prematura e prolongada das membranas (PPROM)
  • com ≥ 34 semanas
    • o tratamento é o mesmo que o da ROM de termo
  • com <34 semanas
    • devem ser administrados esteróides intramusculares
    • o controlo virológico deve ser optimizado
    • o momento do parto deve ser decidido após consulta de uma equipa multidisciplinar, envolvendo os médicos especialistas em VIH e os pediatras (1)

Nota:

• as grávidas com VIH devem ser informadas que, com o uso consistente de cART e abstinência de amamentação, o risco de transmissão perinatal é <1% (2)

Referência:

• (1) de Ruiter A et al. Diretrizes da Associação Britânica do VIH para a gestão da infeção pelo VIH em mulheres grávidas 2012 (revisão intercalar de 2014). HIV Med. 2014;15 Suppl 4:1-77
• (2) Money D et al. Diretrizes para o tratamento de mulheres grávidas que vivem com VIH e intervenções para reduzir a transmissão perinatal: resumo executivo. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(8):721-734.
• (3) Rimawi BH et al. Management of HIV Infection during Pregnancy in the United States (Gestão da infeção pelo VIH durante a gravidez nos Estados Unidos): Recomendações actualizadas baseadas em evidências e práticas potenciais futuras. Infect Dis Obstet Gynecol. 2016;2016:7594306.