Aconselhamento/cuidados pré-concepcionais para mulheres com diabetes

O aconselhamento pré-concecional foi delineado pelo NICE (1):

• as mulheres com diabetes que estão a planear engravidar devem ser aconselhadas:
  • que os riscos associados a gravidezes complicadas pela diabetes aumentam com a duração da diabetes
  • que devem usar contraceção até que seja estabelecido um bom controlo glicémico (avaliado pela HbA1c )
  • que os objectivos glicémicos, a monitorização da glicose, os medicamentos para a diabetes (incluindo os regimes de insulina para a diabetes tratada com insulina) e os medicamentos para as complicações da diabetes terão de ser revistos antes e durante a gravidez
  • que é necessário mais tempo e esforço para gerir a diabetes durante a gravidez e que haverá um contacto frequente com os profissionais de saúde. As mulheres devem receber informações sobre as disposições locais de apoio, incluindo os números de contacto de emergência
    
    
• conselhos dietéticos, peso e exercício físico
  • as mulheres com diabetes que planeiam engravidar devem receber aconselhamento dietético individualizado
  • as mulheres com diabetes que planeiam engravidar e que têm um índice de massa corporal superior a 27 kg/m2 devem receber aconselhamento sobre como perder peso
  • as mulheres com diabetes que planeiam engravidar devem ser aconselhadas a tomar ácido fólico (5 mg/dia) até às 12 semanas de gestação para reduzir o risco de ter um bebé com um defeito do tubo neural
    
    
• estabelecer objectivos para os níveis de glicemia e de HbA1c no período pré-concecional
  
  • acordar objectivos individualizados para a auto-monitorização da glicemia com mulheres com diabetes e que planeiam engravidar, tendo em conta o risco de hipoglicemia
    
    
  • aconselhar as mulheres com diabetes que planeiam engravidar a procurar atingir os mesmos valores-alvo de glicemia no plasma capilar que os recomendados para todas as pessoas com diabetes tipo 1
    
    
  • aconselhar as mulheres com diabetes que planeiam engravidar a ter como objetivo manter o nível de HbA1c abaixo de 48 mmol/mol (6,5%), se tal for possível sem causar hipoglicemia problemática
    
    
  • assegurar às mulheres que qualquer redução do nível de HbA1c para o objetivo de 48 mmol/mol (6,5%) é suscetível de reduzir o risco de malformações congénitas no bebé
    
    
  • aconselhar vivamente as mulheres com diabetes cujo nível de HbA1c seja superior a 86 mmol/mol (10%) a não engravidarem devido aos riscos associados
    
    
• monitorizar a glicemia e as cetonas no período pré-concecional
  • às mulheres com diabetes que planeiam engravidar deve ser proposta a medição mensal da HbA1c
  • às mulheres com diabetes que planeiam engravidar deve ser oferecido um medidor para auto-monitorização da glicemia
  • as mulheres com diabetes que planeiam engravidar e que necessitam de intensificação da terapêutica hipoglicemiante devem ser aconselhadas a aumentar a frequência da auto-monitorização da glicemia, de modo a incluir o jejum e uma mistura de níveis pré e pós-prandiais
  • às mulheres com diabetes tipo 1 que planeiam engravidar devem ser oferecidas tiras de teste de cetonas e aconselhadas a testar a cetonúria ou a cetonemia se ficarem hiperglicémicas ou indispostas
    
    
• segurança dos medicamentos para a diabetes antes e durante a gravidez
  • as mulheres com diabetes podem ser aconselhadas a utilizar metformina (ver notas abaixo) como adjuvante ou alternativa à insulina no período pré-concecional e durante a gravidez, quando os benefícios prováveis da melhoria do controlo glicémico ultrapassarem o potencial de danos. Todos os outros agentes hipoglicemiantes orais devem ser descontinuados antes da gravidez e substituídos por insulina
  • os análogos de insulina de ação rápida (aspart e lispro) são seguros para utilização durante a gravidez
  • as mulheres com diabetes tratada com insulina que planeiam engravidar devem ser informadas de que não existem provas suficientes sobre a utilização de análogos de insulina de ação prolongada durante a gravidez. Por conseguinte, a insulina isofano (também conhecida como insulina NPH) continua a ser a primeira escolha para a insulina de ação prolongada durante a gravidez
  • os inibidores da enzima de conversão da angiotensina e os antagonistas dos receptores da angiotensina-II devem ser descontinuados antes da conceção ou logo que a gravidez seja confirmada. Devem ser substituídos por agentes anti-hipertensores alternativos adequados para utilização durante a gravidez
  • as estatinas devem ser descontinuadas antes da gravidez ou logo que esta seja confirmada
    
    
• avaliação da retina no período pré-concecional
  • as mulheres com diabetes que procuram cuidados pré-concepcionais devem ser submetidas a uma avaliação da retina na sua primeira consulta (exceto se tiver sido feita uma avaliação anual da retina nos 6 meses anteriores) e, posteriormente, anualmente, se não for detectada retinopatia diabética
    
    
• avaliação renal no período pré-concecional
  • as mulheres com diabetes devem ser submetidas a uma avaliação renal, incluindo uma medição da microalbuminúria, antes de interromperem a contraceção. Se a creatinina sérica for anormal (120 micromol/litro ou mais) ou se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for inferior a 45 ml/minuto/1,73 m2, deve ser considerada a possibilidade de consultar um nefrologista antes de interromper a contraceção
• avaliação renal no período pré-concecional
  • propor às mulheres com diabetes uma avaliação renal, incluindo uma medida de albuminúria de baixo nível (microalbuminúria), antes de interromper a contraceção
    
    • se a creatinina sérica for anormal (120 micromol/litro ou mais), se o rácio albumina urinária:creatinina for superior a 30 mg/mmol ou se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for inferior a 45 ml/minuto/1,73m2, deve ser considerada a consulta de um nefrologista antes da interrupção da contraceção

Notas:

• O estado do NICE relativamente à utilização de metformina na gravidez:
  • A metformina é utilizada na prática clínica do Reino Unido para o controlo da diabetes na gravidez e no aleitamento. Existem fortes provas da sua eficácia e segurança, que são apresentadas na versão integral das diretrizes (1) . Esta evidência não está atualmente reflectida na RCP (fevereiro de 2015). A RCP aconselha que, quando uma doente planeia engravidar e durante a gravidez, a diabetes não deve ser tratada com metformina, devendo ser utilizada insulina para manter os níveis de glucose no sangue. O consentimento informado sobre a utilização de metformina nestas situações deve ser obtido e documentado

Referência:

• (1) NICE (fevereiro de 2015). Diabetes na gravidez: gestão da diabetes e das suas complicações desde a pré-conceção até ao período pós-natal