Diabetes e gravidez

A diabetes mellitus gestacional (DMG) é uma doença caracterizada por níveis elevados de glicose no sangue e resistência à insulina que é detectada pela primeira vez durante a gravidez

• pode desenvolver-se durante qualquer fase da gravidez, mas apresenta-se mais frequentemente no segundo ou terceiro trimestre (1)
• em gravidezes saudáveis, o aumento da resistência à insulina é uma alteração fisiológica necessária que facilita o fornecimento adequado de hidratos de carbono ao feto e a estimulação da insulina pancreática fetal como uma hormona de crescimento essencial, para satisfazer as necessidades energéticas acrescidas da gravidez. No entanto, em mulheres grávidas com DMG, a hiperglicemia e a resistência à insulina são demasiado pronunciadas (2)

A forma mais comum de DMG (cerca de 80% dos casos) caracteriza-se por uma disfunção das células beta pancreáticas, em que estas deixam de ser capazes de detetar com precisão a concentração de glicose no sangue ou de controlar adequadamente a libertação de insulina

• ocorre na sequência de uma resistência crónica à insulina, que se pensa ocorrer para além da resistência normal à insulina na gravidez (1,2)
• além disso, as redes neuro-hormonais (por exemplo, leptina, adiponectina) juntamente com vários sistemas de órgãos (por exemplo, pâncreas, tecido adiposo, fígado, músculo, intestino, cérebro, placenta) podem desempenhar um papel na patogénese da DMG (1,2)

GDM no Reino Unido (3)

• 700.000 gravidezes por ano em Inglaterra e no País de Gales. Destas, 5% são complicadas por hiperglicemia (35.000), das quais 12,5% têm diabetes pré-existente (4.375) e 87,5% (30.625) diabetes gestacional
• A DMG foi definida pelo National Diabetes Data Group em 1979 como qualquer grau de hiperglicemia no início ou no primeiro reconhecimento durante a gravidez
  • inclui diabetes pré-existente não diagnosticada, bem como pessoas que desenvolvem diabetes transitoriamente como resultado da gravidez
  • no segundo grupo, a hiperglicemia ocorre quando a função das células beta pancreáticas é insuficiente para superar a resistência fisiológica à insulina da gravidez, induzida pelas hormonas da gravidez, como o lactogénio placentário humano e as adipocinas
  • os indivíduos com uma pré-disposição para a resistência à insulina estão, por conseguinte, em risco de diabetes gestacional, e os factores de risco incluem a etnia, a história familiar, a obesidade e a síndrome dos ovários poliquísticos
  • as taxas de prevalência variam muito em função dos critérios de diagnóstico utilizados e das populações estudadas. Os dados do estudo Born in Bradford Study 2007-2011 revelaram taxas de prevalência de 2% a 8-7% em mulheres britânicas brancas e de 4% a 24% em mulheres do sul da Ásia, utilizando seis critérios diferentes
    
    

A diabetes na gravidez está associada a riscos para a mulher e para o feto em desenvolvimento. O aborto espontâneo, a pré-eclâmpsia e o trabalho de parto prematuro são mais comuns em mulheres com diabetes pré-existente. Para além disso, a retinopatia diabética pode agravar-se rapidamente durante a gravidez. Os nados-mortos, as malformações congénitas, a macrossomia, as lesões congénitas, a mortalidade perinatal e os problemas de adaptação pós-natal (como a hipoglicemia) são mais comuns nos bebés nascidos de mulheres com diabetes pré-existente

O NICE (4) sugere os seguintes critérios de teste para a diabetes gestacional

• utilizar o teste oral de tolerância à glicose (OGTT) de 2 horas e 75 g para testar a diabetes gestacional em mulheres com factores de risco (ver abaixo)
  
  
• oferecer às mulheres que tiveram diabetes gestacional numa gravidez anterior:
  • auto-monitorização precoce da glucose no sangue ou
  • uma TGO de 75 g com 2 horas de duração, logo que possível após a marcação (quer no primeiro quer no segundo trimestre), e uma nova TGO de 75 g com 2 horas de duração às 24-28 semanas, se os resultados da primeira TGO forem normais
    
    
• propor às mulheres com qualquer um dos outros factores de risco para a diabetes gestacional uma TGO de 75 g por 2 horas às 24-28 semanas (ver abaixo)
  
  
• glicosúria detectada por testes pré-natais de rotina
  • ter em atenção que uma glicosúria igual ou superior a 2+ numa ocasião ou igual ou superior a 1+ em 2 ou mais ocasiões, detectada por testes de tiras reagentes durante os cuidados pré-natais de rotina, pode indicar diabetes gestacional não diagnosticada. Se tal for observado, considerar a realização de mais testes para excluir a diabetes gestacional
• factores de risco para a diabetes gestacional:
  • IMC superior a 30 kg/m2
  • bebé macrossómico anterior com peso igual ou superior a 4,5 kg
  • diabetes gestacional anterior
  • história familiar de diabetes (parente de primeiro grau com diabetes)
  • origem familiar étnica minoritária com uma elevada prevalência de diabetes
    
    
• diagnóstico de diabetes gestacional
  • diagnosticar a diabetes gestacional se a mulher tiver
    
    
    • um nível de glucose no plasma em jejum igual ou superior a 5,6 mmol/litro ou
      
      
    • um nível de glucose no plasma de 2 horas igual ou superior a 7,8 mmol/litro

Antes de a insulina estar disponível, a mortalidade perinatal associada à diabetes aproximava-se dos 50%. Nos últimos 60 anos, este número terrível foi reduzido para 2% nas melhores unidades. No entanto, a mortalidade perinatal entre os bebés de diabéticos continua a ser várias vezes superior à da população em geral, pelo que deve ser dada uma atenção contínua ao bem-estar destas doentes durante a gravidez.

A partir das 6 semanas após o parto, a diabetes UK sugere a realização de um novo teste oral de tolerância à glucose nas mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional (quer a doente continue ou não a ter tolerância à glucose diminuída ou glicemia de jejum diminuída). Estas mulheres, independentemente do resultado do teste oral de tolerância à glucose, correm um risco acrescido de desenvolver diabetes mais tarde na vida.

• Conselhos do Comité Nacional de Rastreio do Reino Unido sobre o rastreio pré-natal da diabetes...clique aqui

No entanto, o NICE sugere que (4)

• às mulheres a quem foi diagnosticada diabetes gestacional deve ser oferecido aconselhamento sobre o estilo de vida (incluindo controlo do peso, dieta e exercício) e uma medição da glicose no plasma em jejum (mas não um teste oral de tolerância à glicose) no controlo pós-natal de 6 semanas e, posteriormente, anualmente

comparação entre agentes hipoglicémicos orais e insulina

• uma revisão sistemática concluiu que não foram encontradas diferenças substanciais nos resultados maternos ou neonatais com a utilização de gliburida ou metformina em comparação com a utilização de insulina em mulheres com diabetes gestacional (5)

O tratamento de mulheres com diabetes (Tipo 1 ou Tipo 2) que engravidam é descrito nos itens relacionados no menu abaixo.

Prevenção da diabetes gestacional

• Um estudo de coorte prospetivo realizado nos EUA (n=4275) revelou que as mulheres com um controlo ótimo de todos os cinco factores de risco modificáveis (não ter excesso de peso ou obesidade; dieta de alta qualidade; exercício regular; consumo moderado de álcool; não fumar atualmente) tinham um risco >90% menor de desenvolver diabetes tipo 2 (6)

Presença de factores de risco para a diabetes gestacional e desenvolvimento subsequente de diabetes gestacional

• se houver diabetes gestacional
  • a presença de factores de risco para a diabetes gestacional está associada a piores resultados do que para as mulheres sem factores de risco (7)
    • os 5-45% de mulheres com diabetes gestacional sem factores de risco têm menos complicações relacionadas com a gravidez do que as mulheres com factores de risco
    • as mulheres com factores de risco específicos (como o índice de massa corporal >30 kg/m2, história familiar de diabetes tipo 2 ou diabetes gestacional anterior) têm maior probabilidade de necessitar de insulina

Note-se que uma análise de 229 757 nascimentos revelou que, apesar de um aumento do diagnóstico de diabetes gestacional (GDM) entre os dois períodos, 2011-2013 e 2016-2018 (7,8% para 14,3%), não houve melhoria nos resultados relacionados com a gravidez (8)

Referência:

• NHS. Visão geral da diabetes gestacional, 2019. Disponível em: https://www.nhs.uk/conditions/gestational-diabetes/
• Plows JF, Stanley JL, Baker PN, et al. A Fisiopatologia da Diabetes Mellitus Gestacional. Revista Internacional de Ciências Moleculares 2018;19.
• https://www.bjfm.co.uk/diabetes-and-pregnancy-part-1-gestational-diabetes (Acedido em 27/1/21)
• NICE (fevereiro de 2015). Diabetes na gravidez: gestão da diabetes e das suas complicações desde a pré-conceção até ao período pós-natal
• Nicholson W et al. Benefícios e riscos dos agentes orais para a diabetes em comparação com a insulina em mulheres com diabetes gestacional: uma revisão sistemática.Obstet Gynecol. 2009 Jan;113(1):193-205
• Yang J, Qian F, Chavarro J E, Ley S H, Tobias D K, Yeung E et al. Factores de risco modificáveis e risco a longo prazo de diabetes tipo 2 entre indivíduos com antecedentes de diabetes mellitus gestacional: estudo de coorte prospetivo BMJ 2022; 378
• White S L, Ayman G, Bakhai C, Hillier T A, Magee L A. Rastreio e diagnóstico de diabetes gestacional BMJ 2023; 381 :e071920 doi:10.1136/bmj-2022-071920
• Hegerty C, Ostini R.Benefícios e danos associados a um aumento no diagnóstico de diabetes gestacional em Queensland, Austrália: uma comparação de coorte retrospetiva das taxas de diagnóstico, resultados, intervenções e uso de medicamentos por dois períodos, 2011-2013 e 2016-2018, usando um grande banco de dados perinatal. BMJ Open 2023;13:e069849. doi: 10.1136/bmjopen-2022-069849