Gestão da diabetes gestacional

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Os principais temas da gestão da diabetes na gravidez são a manutenção de um bom controlo da diabetes e o exame regular do feto por ecografia.

A melhor forma de tratar a grávida diabética é através de uma abordagem em equipa. Alguns princípios gerais relativos ao tratamento de uma paciente diabética são descritos a seguir:

• equipa de cuidados de saúde - os membros incluem
  • obstetra
  • parteira
  • médico
  • médico de clínica geral

Segue-se um resumo das orientações do NICE relativamente à gestão da diabetes gestacional (1).

O NICE sugere critérios de teste para diabetes gestacional como:

• não utilizar a glicose plasmática em jejum, a glicemia aleatória, a HbA1c, o teste de provocação com glicose ou a análise de urina para glicose para avaliar o risco de desenvolver diabetes gestacional
  
  
• utilizar o teste oral de tolerância à glicose (OGTT) de 2 horas e 75 g para testar a diabetes gestacional em mulheres com factores de risco (ver abaixo)
  
  
• propor a mulheres que tenham tido diabetes gestacional numa gravidez anterior:
  • auto-monitorização precoce da glucose no sangue ou
  • uma TGO de 75 g com 2 horas de duração, logo que possível após a marcação (quer no primeiro quer no segundo trimestre), e uma nova TGO de 75 g com 2 horas de duração às 24-28 semanas, se os resultados da primeira TGO forem normais
    
    
• propor às mulheres com qualquer um dos outros factores de risco para a diabetes gestacional uma TGO de 75 g por 2 horas às 24-28 semanas (ver abaixo)
  
  
• glicosúria detectada por testes pré-natais de rotina
  • ter em atenção que uma glicosúria igual ou superior a 2+ numa ocasião ou igual ou superior a 1+ em 2 ou mais ocasiões, detectada por testes de tiras reagentes durante os cuidados pré-natais de rotina, pode indicar diabetes gestacional não diagnosticada. Se tal for observado, considerar a realização de mais testes para excluir a diabetes gestacional
• factores de risco para a diabetes gestacional:
  • IMC superior a 30 kg/m2
  • bebé macrossómico anterior com peso igual ou superior a 4,5 kg
  • diabetes gestacional anterior
  • história familiar de diabetes (parente de primeiro grau com diabetes)
  • origem familiar étnica minoritária com uma elevada prevalência de diabetes
    
    
• diagnóstico de diabetes gestacional
  • diagnosticar a diabetes gestacional se a mulher tiver
    
    
    • um nível de glucose no plasma em jejum igual ou superior a 5,6 mmol/litro ou
      
      
    • um nível de glucose no plasma de 2 horas igual ou superior a 7,8 mmol/litro

Intervenções

• oferecer um ensaio de alterações na dieta e no exercício a mulheres com diabetes gestacional que tenham um nível de glucose no plasma em jejum inferior a 7 mmol/l no momento do diagnóstico
  
  
• as mulheres com diabetes gestacional devem ser aconselhadas a fazer exercício físico regular (por exemplo, caminhar durante 30 minutos após uma refeição) para melhorar o controlo da glicemia
  
  
• oferecer metformina a mulheres com diabetes gestacional se os objectivos de glicemia não forem atingidos através de alterações na dieta e exercício físico no prazo de 1-2 semanas
  
  
• oferecer insulina em vez de metformina a mulheres com diabetes gestacional se a metformina for contra-indicada ou inaceitável para a mulher
  
  
• oferecer a adição de insulina aos tratamentos de mudanças na dieta, exercício e metformina para mulheres com diabetes gestacional se os objectivos de glicemia não forem atingidos
  
  
• oferecer tratamento imediato com insulina, com ou sem metformina, bem como alterações na dieta e exercício, a mulheres com diabetes gestacional que tenham um nível de glucose no plasma em jejum igual ou superior a 7,0 mmol/L aquando do diagnóstico
  
  
• considerar o tratamento imediato com insulina, com ou sem metformina, bem como alterações na dieta e exercício físico, para mulheres com diabetes gestacional que tenham um nível de glucose no plasma em jejum entre 6,0 e 6,9 mmol/L se existirem complicações como macrossomia ou hidrâmnios
  
  
• considerar a glibenclamida para as mulheres com diabetes gestacional em que os objectivos de glicemia não são atingidos com a metformina, mas que recusam a terapêutica com insulina, ou que não toleram a metformina

Níveis alvo de glucose no sangue

• aconselhar as mulheres grávidas com qualquer forma de diabetes a manterem a sua glucose no plasma capilar abaixo dos seguintes níveis alvo, se estes forem alcançáveis sem causar hipoglicemia problemática
  • em jejum: 5,3 mmol/litro e
    
    
  • 1 hora após as refeições: 7,8 mmol/litro ou 2 horas após as refeições: 6,4 mmol/litro
    
    
• se estiver a tomar insulina ou glibenclamida, aconselhar a mulher a manter o nível de glucose no plasma capilar acima de 4 mmol/litro

Avaliação renal durante a gravidez

• Se não tiver sido efectuada uma avaliação renal nos 3 meses anteriores em mulheres com diabetes pré-existente, marcar essa avaliação no primeiro contacto da gravidez. Se a creatinina sérica for anormal (120 micromol/litro ou mais), se a relação albumina urinária:creatinina for superior a 30 mg/mmol ou se a excreção total de proteínas for superior a 2 g/dia, deve ser considerada a possibilidade de consultar um nefrologista (a TFGe não deve ser utilizada durante a gravidez). A tromboprofilaxia deve ser considerada para mulheres com proteinúria superior a 5 g/dia (macroalbuminúria)

Dosagem de cetonas e cetoacidose diabética

• aconselhar as mulheres grávidas com diabetes de tipo 2 ou diabetes gestacional a procurar aconselhamento médico urgente se ficarem hiperglicémicas ou indispostas
• efetuar um teste de cetonemia com urgência se uma mulher grávida com qualquer forma de diabetes apresentar hiperglicemia ou mal-estar, para excluir cetoacidose diabética

Monitorização da HbA1c

• medir os níveis de HbA1c em todas as mulheres com diabetes gestacional no momento do diagnóstico para identificar aquelas que podem ter diabetes tipo 2 pré-existente
• não há papel para a HbA1c na monitorização da diabetes gestacional

Rastreio de malformações congénitas

• as mulheres com diabetes devem ser submetidas a uma ecografia para deteção de anomalias estruturais fetais, incluindo o exame do coração fetal (4 câmaras, vias de saída e 3 vasos), às 20 semanas

Monitorização do crescimento e do bem-estar do feto

• as mulheres grávidas com diabetes devem ser submetidas a um controlo ecográfico do crescimento fetal e do volume de líquido amniótico de 4 em 4 semanas, entre as 28 e as 36 semanas
• a monitorização de rotina do bem-estar fetal antes das 38 semanas não é recomendada em mulheres grávidas com diabetes, a menos que exista um risco de restrição do crescimento intrauterino
• as mulheres com diabetes e risco de restrição do crescimento intrauterino (doença macrovascular e/ou nefropatia) necessitarão de uma abordagem individualizada para a monitorização do crescimento e do bem-estar fetal

Ptrabalho de parto prematuro em mulheres com diabetes

• a diabetes não deve ser considerada uma contraindicação para o uso de esteróides pré-natais para a maturação pulmonar do feto ou para a tocólise
• as mulheres com diabetes tratadas com insulina que estejam a receber esteróides para a maturação pulmonar fetal devem receber insulina adicional de acordo com um protocolo acordado e devem ser monitorizadas de perto
• os medicamentos beta-miméticos não devem ser utilizados para a tocólise em mulheres com diabetes

Timing e modo de nascimento

• aconselhar as mulheres com diabetes gestacional a dar à luz o mais tardar às 40+6 semanas, e propor um parto eletivo (por indução do parto ou por cesariana, se indicado) às mulheres que não tenham dado à luz até essa altura
• considerar um parto eletivo antes das 40+6 semanas para as mulheres com diabetes gestacional se existirem complicações maternas ou fetais.

Controlo da glicemia durante o trabalho de parto e o parto

• monitorizar a glicose no plasma capilar de hora a hora durante o trabalho de parto e o parto em mulheres com diabetes, e garantir que se mantém entre 4 e 7 mmol/litro

Notas:

• Declaração do NICE relativamente à utilização de metformina e glibenclamida na gravidez (2):
  • A metformina é utilizada na prática clínica do Reino Unido para o controlo da diabetes na gravidez e no aleitamento. Existem fortes provas da sua eficácia e segurança, que são apresentadas na versão integral das orientações. Esta evidência não está atualmente reflectida na RCP (fevereiro de 2015). A RCP aconselha que, quando uma doente planeia engravidar e durante a gravidez, a diabetes não deve ser tratada com metformina, devendo ser utilizada insulina para manter os níveis de glucose no sangue. O consentimento informado sobre a utilização de metformina nestas situações deve ser obtido e documentado
  • à data da publicação (fevereiro de 2015), a glibenclamida estava contra-indicada para utilização até à 11ª semana de gestação e não tinha autorização de comercialização no Reino Unido para utilização durante o segundo e terceiro trimestres de gravidez em mulheres com diabetes gestacional. O prescritor deve seguir as orientações profissionais relevantes, assumindo total responsabilidade pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado

Referências:

• (1) Diabetes UK. Recommendations for the management of pregnant women with diabetes (including gestational diabetes). 2003
• (2) NICE (fevereiro de 2015). Diabetes na gravidez Gestão da diabetes e das suas complicações desde a pré-conceção até ao período pós-natal