Hiperemese da gravidez

Os vómitos são uma caraterística normal do início da gravidez, especialmente entre as 7 e as 12 semanas.

Os vómitos graves podem causar perda de peso e desequilíbrio eletrolítico. Em casos muito raros, pode ocorrer iterícia - que se pensa ser devida a uma grave desnutrição proteica e vitamínica.

A causa dos vómitos é essencialmente fisiológica, mas os factores psicológicos podem afetar a gravidade aparente.

Os sintomas estão correlacionados com níveis elevados de gonadotrofina coriónica humana beta (BHCG).

Níveis elevados de BHCG ocorrem em:

• Mola hidatiforme
• gravidez múltipla

Note-se que a função tiroideia deve ser avaliada em todas as mulheres com hiperémese gravídica. Isto porque o hipertiroidismo pode resultar de concentrações séricas mais elevadas de BHCG, que tem uma atividade semelhante à da TSH. Geralmente, o hipertiroidismo associado a níveis elevados de BHCG resolve-se espontaneamente após o primeiro trimestre (1).

Uma combinação de doxilamina e piridoxina (vitamina B6) está autorizada para o tratamento de náuseas e vómitos na gravidez (NNVP) quando o tratamento conservador não funcionou

• a combinação proporciona a ação de dois compostos não relacionados
  • succinato de doxilamina (um anti-histamínico) e cloridrato de piridoxina (vitamina B6) proporcionam atividade anti-náusea e antiemética
  • o succinato de doxilamina, um anti-histamínico etanolamínico de primeira geração, atravessa a barreira hemato-encefálica e exerce uma ação antiemética ligando-se seletivamente aos receptores H1 no cérebro
  • o cloridrato de piridoxina, uma vitamina hidrossolúvel, é convertido em piridoxal, piridoxamina, piridoxal 5'-fosfato e piridoxamina 5'-fosfato. Embora o piridoxal 5'-fosfato seja o principal metabolito antiemético ativo, os outros metabolitos também contribuem para a atividade biológica
  • o mecanismo de ação da associação de succinato de doxilamina e cloridrato de piridoxina no tratamento de náuseas e vómitos da gravidez não foi estabelecido (1)
    
    
• um ensaio clínico demonstrou que a associação de doxilamina e piridoxina produziu diferenças pequenas mas estatisticamente significativas nos sintomas e no bem-estar em comparação com o placebo (2)
  
  
• os efeitos adversos comuns ou muito comuns incluem tonturas, sonolência, boca seca e fadiga (1)
  
  
• não tem conhecimento de quaisquer provas de alta qualidade que demonstrem que a combinação de doxilamina e piridoxina é mais eficaz do que outros antieméticos (1)

As diretrizes do Reino Unido referem que (3):

• a cetonúria não é um indicador de desidratação e não deve ser utilizada para avaliar a gravidade
  • a cetonúria não é um indicador de desidratação e não está associada à gravidade das náuseas e dos vómitos da gravidez (NVP) ou da hiperemese gravídica (HG)
• Terapêuticas antieméticas e dosagens recomendadas
  • Primeira linha
    • Doxilamina e piridoxina (vitamina B6) 20/20 mg PO à noite, aumentar para 10/10 mg adicionais de manhã e 10/10 mg ao almoço, se necessário.
    • Ciclizina 50 mg PO, IM ou IV de 8 em 8 horas, ou
    • Proclorperazina 5-10 mg 6-8 horas PO (ou 3 mg por via bucal); 12,5 mg 8 horas IM/IV; 25 mg PR diariamente, ou
    • Prometazina 12,5-25 mg 4-8 horas PO, IM ou IV, ou
    • Clorpromazina 10-25 mg 4-6 horas PO, IM ou IV
  • Segunda linha
    • Metoclopramida 5-10 mg 8 horas PO, IV/IM/SC, ou
    • Domperidona 10 mg 8 horas PO; 30 mg 12 horas PR, ou
    • Ondansetrona 4 mg de 8 em 8 horas ou 8 mg de 12 em 12 horas PO; 8 mg durante 15 minutos de 12 em 12 horas IV; 16 mg diários PR
    • (As mulheres que tomam ondansetrona podem necessitar de laxantes se desenvolverem obstipação)
  • Terceira linha
    • Hidrocortisona 100 mg duas vezes por dia IV e, uma vez registada a melhoria clínica, converter para prednisolona 40-50 mg por dia PO, com a dose gradualmente reduzida (em 5-10 mg por semana) até se atingir a dose de manutenção mais baixa que controla os sintomas
    • (Os corticosteróides devem ser reservados para os casos em que as terapias padrão falharam; quando iniciados, devem ser prescritos para além dos antieméticos eficazes previamente iniciados. As mulheres que tomam corticosteróides devem ter a sua tensão arterial monitorizada e fazer um rastreio da diabetes mellitus)
  • IM intramuscular; IV intravenosa; PO por via oral; PR por via rectal

Acupunctura e doxilamina/piridoxina

• Um ensaio clínico randomizado (n=352 mulheres no início da gravidez com náuseas e vómitos moderados a graves) concluiu que a acupunctura (diferença média -0,7, IC 95% -1,3 a -0,1), a doxilamina-piridoxina (-1,0, -1,6 a -0,4) e a combinação de ambas (-1,6, -2,2 a -0,9) tiveram uma maior redução na pontuação da Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) em comparação com o placebo (4)
  • os autores do estudo concluíram que
    • tanto a acupunctura como a doxilamina-piridoxina isoladamente são eficazes no tratamento de náuseas e vómitos moderados e graves da gravidez (NVP)
      • no entanto, a importância clínica deste efeito é incerta devido à sua magnitude modesta
      • a combinação de acupunctura e doxilamina-piridoxina pode produzir um benefício potencialmente maior do que cada tratamento isolado

Notas (4):

• A justificação para as caraterísticas de libertação retardada desta combinação é permitir que as mulheres a tomem antes de se deitarem, quando os sintomas da NVP tendem a ser mínimos, a fim de contrariar o aumento dos sintomas mais comummente sentidos durante a manhã
• a associação de libertação retardada de succinato de doxilamina e cloridrato de piridoxina é segura e bem tolerada pelas mulheres grávidas quando utilizada na dose recomendada de até 4 comprimidos por dia no tratamento de náuseas e vómitos da gravidez (5)
• dados extensivos sugerem que a doxilamina/piridoxina é segura para mulheres grávidas e que é relativamente bem tolerada. Os resultados de estudos epidemiológicos concebidos para detetar uma possível teratogenicidade não revelam qualquer associação com anomalias fetais (6)

Referências:

1. Clark SM, Zhang X, Goncharov DA. Inpatient Management of Hyperemesis Gravidarum. Obstet Gynecol. 2024 Jun 01;143(6):745-758.
2. Drug Ther Bull. 2019 Jan 31.Doxylamine/pyridoxine for nausea and vomiting in pregnancy.
3. RCOG Green Top Guidelines (fevereiro de 2024). The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No. 69)
4. Xiao-Ke Wu, Jing-Shu Gao, Hong-Li Ma, et al. Acupunctura e Doxilamina-Piridoxina para Náuseas e Vómitos na Gravidez: Um ensaio aleatório, controlado, 2 x 2 Fatorial. Ann Intern Med. [Epub 20 de junho de 2023]. doi:10.7326/M22-2974
5. Korean G et al. Segurança materna da combinação de doxilamina e piridoxina de libertação retardada para náuseas e vómitos da gravidez; um ensaio aleatório controlado por placebo. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 59.
6. NICE. Cuidados pré-natais. Diretriz NICE NG201. Publicado em agosto de 2021