Gestão da emese associada à gravidez

As náuseas durante o primeiro trimestre de gravidez, em geral, não requerem intervenção farmacológica.

Os vómitos graves estão associados a gravidez múltipla e a mola hidatiforme, pelo que devem ser excluídos.

Normalmente, as náuseas e os vómitos melhoram após 14-16 semanas de gravidez, embora muitas mulheres sintam mais náuseas e, ocasionalmente, vómitos durante a gravidez do que durante a ausência de gravidez.

Os sintomas podem normalmente ser controlados através de medidas dietéticas, por exemplo, evitar alimentos gordurosos e fazer pequenas refeições frequentes.

A NICE sugere que (1):

• tranquilizar as mulheres quanto ao facto de as náuseas e os vómitos ligeiros a moderados serem comuns na gravidez e que provavelmente desaparecerão antes das 16 a 20 semanas
• reconhecer que, quando as mulheres procuram aconselhamento junto dos profissionais de saúde sobre náuseas e vómitos na gravidez, podem já ter tentado uma série de intervenções diferentes
• para as mulheres grávidas com náuseas e vómitos ligeiros a moderados que preferem uma opção não farmacológica, sugerir que experimentem gengibre
  • o comité do NICE observou "... algumas provas de que o gengibre é eficaz no tratamento de náuseas e vómitos ligeiros a moderados na gravidez, em comparação com o placebo, e esta pode ser uma opção particularmente para as mulheres que querem experimentar uma opção não farmacológica..."

As diretrizes do Reino Unido referem que (2):

• a cetonúria não é um indicador de desidratação e não deve ser utilizada para avaliar a gravidade
  • a cetonúria não é um indicador de desidratação e não está associada à gravidade das náuseas e vómitos da gravidez (NVP) ou da hiperemese gravídica (HG)
  • sugere avaliação clínica e achados sugestivos de desidratação
    • frequência cardíaca (taquicardia na desidratação)
    • pressão arterial (hipotensão na desidratação)
    • frequência respiratória (taquipneia na desidratação)
    • sinais de desidratação, tais como olhos encovados, lábios e boca secos, oligúria ou anúria, taquicardia e hipotensão
• Terapêuticas antieméticas e dosagens recomendadas
  • Primeira linha
    • Doxilamina e piridoxina (vitamina B6) 20/20 mg PO à noite, aumentar para 10/10 mg adicionais de manhã e 10/10 mg ao almoço, se necessário. ou
    • Ciclizina 50 mg PO, IM ou IV de 8 em 8 horas, ou
    • Proclorperazina 5-10 mg 6-8 horas PO (ou 3 mg por via bucal); 12,5 mg 8 horas IM/IV; 25 mg PR diariamente, ou
    • Prometazina 12,5-25 mg 4-8 horas PO, IM ou IV, ou
    • Clorpromazina 10-25 mg 4-6 horas PO, IM ou IV
    • notas:
      • Existem dados de segurança e eficácia para os antieméticos de primeira linha, como os anti (H1) histamínicos, fenotiazinas e doxilamina/piridoxina, que devem ser prescritos inicialmente quando necessário para as náuseas e vómitos da gravidez (NVP) e hiperemese gravídica (HG)
  • Segunda linha
    • Metoclopramida 5-10 mg 8 horas PO, IV/IM/SC, ou
    • Domperidona 10 mg 8 horas PO; 30 mg 12 horas PR, ou
    • Ondansetrona 4 mg de 8 em 8 horas ou 8 mg de 12 em 12 horas PO; 8 mg durante 15 minutos de 12 em 12 horas IV; 16 mg diários PR
    • notas
      • no que respeita à metoclopramida
        • a metoclopramida é segura e eficaz e pode ser utilizada isoladamente ou em associação com outros antieméticos
        • devido ao risco de efeitos extrapiramidais, a metoclopramida deve ser utilizada como terapêutica de segunda linha. As doses intravenosas devem ser administradas por injeção lenta em bolus durante pelo menos 3 minutos para ajudar a minimizar estes efeitos
      • no que respeita ao ondansetron
        • as mulheres que tomam ondansetrona podem necessitar de laxantes se desenvolverem obstipação)
        • existem provas de que o ondansetron é seguro e eficaz
        • A sua utilização como antiemético de segunda linha não deve ser desencorajada se os antieméticos de primeira linha forem ineficazes
        • as mulheres podem ser tranquilizadas relativamente a um aumento muito pequeno do risco absoluto de fenda orofacial com o ondansetron com a utilização de ondansetrona no primeiro trimestreque deve ser equilibrado com os riscos de uma HG mal gerida
  • Terceira linha
    • Hidrocortisona 100 mg duas vezes por dia por via intravenosa e, quando se verificar uma melhoria clínica, converter para prednisolona 40-50 mg por dia por via oral, com uma redução gradual da dose (5-10 mg por semana) até se atingir a dose de manutenção mais baixa que controle os sintomas
    • notas
      • os corticosteróides devem ser reservados para os casos em que as terapias padrão falharam; quando iniciados, devem ser prescritos para além dos antieméticos eficazes previamente iniciados. As mulheres que tomam corticosteróides devem ter a sua tensão arterial monitorizada e fazer um rastreio da diabetes mellitus
  • IM intramuscular; IV intravenosa; PO por via oral; PR por via rectal

No tratamento da hiperémese na gravidez, devem ser sempre consideradas as causas de hiperémese relacionadas com a gravidez (por exemplo, gravidez múltipla) e as causas de hiperémese predispostas pela gravidez (por exemplo, infeção do trato urinário).

Notas:

• A função tiroideia deve ser avaliada em todas as mulheres com hiperémese gravídica. Isto porque o hipertiroidismo pode resultar de concentrações séricas mais elevadas de BHCG, que tem uma atividade semelhante à da TSH. Geralmente, o hipertiroidismo associado a níveis elevados de BHCG resolve-se espontaneamente após o primeiro trimestre (3). Se for detectado hipertiroidismo, recomenda-se inicialmente um tratamento de suporte. Se a situação for persistente ou grave, pode ser recomendado o tratamento com tionamidas, por exemplo, propiltiouracilo
• utilização de prednisolona no tratamento da hiperémese gravídica
  • existem provas de que a prometazina reduz os sintomas da hiperémese gravídica mais rapidamente do que a prednisolona, mas durante o tratamento prolongado, a prednisolona tem pelo menos os mesmos efeitos sobre os sintomas e menos efeitos secundários do medicamento (4)
• existem provas da eficácia do cloridrato de piridoxina (vitamina B6) e do gengibre no tratamento das náuseas e dos vómitos durante a gravidez
  • um estudo demonstrou que o gengibre reduziu os sintomas na mesma medida que a vitamina B6 (5)
• a associação de libertação retardada de succinato de doxilamina e cloridrato de piridoxina é segura e bem tolerada pelas mulheres grávidas quando utilizada na dose recomendada de até 4 comprimidos por dia no tratamento de náuseas e vómitos da gravidez (6)
• as mulheres devem ser questionadas sobre reacções adversas anteriores a terapêuticas antieméticas (2)
  • se ocorrerem reacções adversas, os medicamentos devem ser imediatamente interrompidos
• devem ser utilizadas combinações de diferentes medicamentos em mulheres que não respondem a um único antiemético (2)
• a suplementação de tiamina (oral 100 mg tds ou intravenosa como parte do complexo de vitamina B (Pabrinex®)) deve ser administrada a todas as mulheres admitidas com vómitos ou com uma redução grave da ingestão alimentar, especialmente antes da administração de dextrose ou de nutrição parentérica (2)

Referência:

1. NICE (agosto de 2021). Cuidados pré-natais.
2. RCOG Green Top Guidelines (fevereiro de 2024): The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum (Green-top Guideline No. 69)
3. Prescriber (2002), 13 (10), 50-68.
4. Ziaei S et al. A eficácia da dose baixa de prednisolona no tratamento da hiperémese gravídica. Ata Obstet Gynecol Scand 2004;83:272-5.
5. Smith C et al. Um ensaio aleatório controlado de gengibre para tratar náuseas e vómitos na gravidez. Obset Gynecol 2004;103:639-45.
6. Korean G et al. Maternal safety of the delayed-release doxylamine and pyridoxine combination for nausea and vomiting of pregnancy; a randomized placebo controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15: 59.