Indução do parto

As razões para a indução do parto podem ser classificadas em maternas e fetais.

Razões maternas:

• infeção
• condições médicas pré-existentes, por exemplo, diabetes, doença das válvulas cardíacas, pré-eclâmpsia, doença renal, doença hepática, doenças auto-imunes
• razões sociais e expectativas maternas

Razões fetais:

• pré-eclâmpsia grave
• diabetes
• doença de rhesus
• infeção fetal
• RCIU
• pós-maturidade
• quando as investigações pré-natais descobrem uma condição que requer uma terapia pós-natal imediata - por exemplo, um feto com uma hérnia diafragmática pode ser induzido num dia em que os cirurgiões pediátricos têm uma lista

A NICE sugeriu que (1):

Indução do trabalho de parto para evitar uma gravidez prolongada

• explique às mulheres que o trabalho de parto geralmente começa naturalmente antes das 42+0 semanas, com base na idade gestacional estimada pela ecografia de datação
• explicar às mulheres que alguns riscos associados ao prolongamento da gravidez para além das 41+0 semanas podem aumentar ao longo do tempo e incluem
  - aumento da probabilidade de parto por cesariana
  - aumento da probabilidade de o bebé necessitar de internamento numa unidade de cuidados intensivos neonatais
  - aumento da probabilidade de nado-morto e de morte neonatal
• discutir com as mulheres que a indução do trabalho de parto a partir das 41+0 semanas pode reduzir estes riscos, mas que também terão de considerar o impacto da indução sobre
• se uma mulher optar por não fazer a indução do parto, a sua decisão deve ser respeitada. Os profissionais de saúde devem discutir com a mulher os cuidados que lhe serão prestados a partir dessa altura e a sua experiência de parto
• estar ciente de que, de acordo com o relatório de 2020 Relatório MBRRACE-UK de 2020 sobre a mortalidade perinatalas mulheres de algumas minorias étnicas ou que vivem em zonas desfavorecidas têm um risco acrescido de nado-morto e podem beneficiar de um acompanhamento mais atento e de apoio adicional. O relatório mostrou que, em todos os partos (e não apenas nos induzidos):
• em comparação com os bebés brancos (34/10.000), a taxa de nados-mortos é
  • mais do dobro nos bebés de raça negra (74/10.000)
  • cerca de 50% mais elevada nos bebés asiáticos (53/10.000)
• a taxa de nados-mortos aumenta de acordo com o nível de privação da zona onde a mãe vive, com quase o dobro dos nados-mortos nas mulheres que vivem nas zonas mais carenciadas (47/10.000) em comparação com as zonas menos carenciadas (26/10.000)
• Discutir com as mulheres que optam por não ter o parto induzido se desejam ter monitorização fetal adicional a partir das 42 semanas. Aconselhar as mulheres que:
  • a monitorização apenas dá uma ideia da situação atual e não pode prever de forma fiável quaisquer alterações após o fim da monitorização, mas fornece informações sobre o estado do bebé neste momento, pelo que pode ajudá-las a tomar uma decisão sobre as opções para o parto
  • os efeitos adversos para o bebé (incluindo o nascimento de um nado-morto), e o momento em que estes eventos podem ocorrer, não podem ser previstos de forma fiável ou evitados, mesmo com a monitorização
  • a vigilância fetal pode consistir em cardiotocografia duas vezes por semana e na estimativa ultra-sonográfica da profundidade máxima da bolsa amniótica

Rutura prematura de membranas antes do parto

• Se uma mulher tiver uma rotura prematura das membranas antes do parto, não efectue a indução do parto antes das 34+0 semanas, a menos que existam indicações obstétricas adicionais (por exemplo, infeção ou compromisso fetal).
  • oferecer uma gestão expetante até às 37+0 semanas
• Se uma mulher tiver uma rotura prematura das membranas antes do parto após as 34+0 semanas, mas antes das 37+0 semanas, discuta com ela as opções de conduta expetante até às 37+0 semanas ou de indução do parto. Ao tomar uma decisão partilhada, tenha em consideração os seguintes factores
  • riscos para a mulher (por exemplo, sépsis, eventual necessidade de cesariana)
  • riscos para o bebé (por exemplo, sepsia, problemas relacionados com o nascimento pré-termo)
  • disponibilidade local de instalações de cuidados intensivos neonatais
  • as circunstâncias individuais da mulher e as suas preferências
• se uma mulher tiver uma rotura prematura das membranas antes do parto após as 34+0 semanas (mas antes das 37+0 semanas) e tiver tido um teste positivo para o estreptococo do grupo B em qualquer altura da sua gravidez atual, ofereça indução imediata do parto ou cesariana

Rutura pré-laboral de membranas a termo

Ofereça às mulheres com rotura pré-parto de membranas a termo (às 37+0 semanas ou depois) uma escolha de

• gestão expetante durante um máximo de 24 horas, ou
• indução do trabalho de parto o mais rapidamente possível.

Para as mulheres que optam pela conduta expetante após a rotura prematura das membranas a termo (com 37+0 semanas ou mais), oferecer indução do trabalho de parto se o trabalho de parto não tiver começado naturalmente após cerca de 24 horas

Se uma mulher tiver uma rutura pré-parto das membranas a termo (às 37+0 semanas ou depois) e tiver tido um teste positivo para o estreptococo do grupo B em qualquer altura da sua gravidez atual, ofereça indução imediata do parto ou cesariana

Cesariana anterior

• Se o parto estiver indicado, pode ser proposta às mulheres que tenham tido uma cesariana anterior a indução do parto com PGE26 vaginal, a cesariana ou a conduta expetante numa base individual, tendo em conta as circunstâncias e os desejos da mulher. As mulheres devem ser informadas dos seguintes riscos da indução do parto
  • aumento do risco de necessidade de cesariana de emergência durante o trabalho de parto induzido
  • aumento do risco de rutura uterina
  • os métodos utilizados para a indução do trabalho de parto serão orientados pela necessidade de reduzir estes riscos

Pedido da mãe

• A indução do trabalho de parto não deve ser oferecida por rotina apenas a pedido da mãe. No entanto, em circunstâncias excepcionais (por exemplo, se o parceiro da mulher for em breve para o estrangeiro com as forças armadas), a indução pode ser considerada às 40 semanas ou depois.

Apresentação pélvica

• A indução do trabalho de parto não é geralmente recomendada se o bebé estiver na apresentação pélvica
• considerar a indução do parto para bebés na posição pélvica se:
  - o nascimento precisar de ser acelerado, e
  - a versão cefálica externa não for bem sucedida, for recusada ou contra-indicada, e
  - a mulher optar por não ter um parto por cesariana planeado.

Restrição do crescimento fetal

• Não induzir o parto se houver restrição do crescimento fetal com compromisso fetal confirmado. Oferecer, em vez disso, um parto por cesariana ****

História de parto precipitado

• A indução do trabalho de parto para evitar um parto não assistido por profissionais de saúde não deve ser oferecida por rotina a mulheres com antecedentes de trabalho de parto precipitado

Morte fetal intra-uterina

• Na eventualidade de um óbito fetal intrauterino, os profissionais de saúde devem oferecer apoio para ajudar as mulheres e os seus parceiros e/ou familiares a lidar com as consequências emocionais e físicas do óbito. Isto deve incluir a oferta de informação sobre apoio especializado
• em caso de morte fetal intra-uterina, se a mulher aparentar estar fisicamente bem, se as membranas estiverem intactas e se não houver indícios de infeção ou hemorragia, deve ser-lhe oferecida a opção de indução imediata do trabalho de parto ou de gestão expetante, e respeitar a decisão da mulher
• em caso de morte fetal intra-uterina, se houver evidência de rotura de membranas, infeção ou hemorragia, oferecer indução imediata do trabalho de parto ou cesariana
• morte fetal intra-uterina - mulheres com útero não cicatrizado
  • Se uma mulher com morte fetal intra-uterina optar por um parto induzido, ofereça
    • mifepristona oral 200 mg seguida de dinoprostona vaginal ou misoprostol oral ou vaginal. Basear a escolha e a dosagem do medicamento utilizado nas circunstâncias clínicas e nos protocolos nacionais, ou
    • um método mecânico de indução
• morte fetal intra-uterina - mulheres que tiveram um parto por cesariana anterior
  • Aconselhar as mulheres que têm morte fetal intra-uterina e que tiveram um parto anterior por cesariana de segmento inferior, que:
    • a indução do trabalho de parto pode levar a um aumento do risco de rutura uterina
    • os métodos utilizados para a indução do trabalho de parto serão orientados pela necessidade de reduzir estes riscos (por exemplo, utilizando métodos mecânicos)
    • alguns métodos utilizados para a indução do trabalho de parto podem não ser adequados (por exemplo, tanto a dinoprostona como o misoprostol estão contra-indicados em mulheres com cicatriz uterina)

Suspeita de macrossomia fetal

• as opções para o parto são a conduta expetante, a indução do trabalho de parto ou a cesariana
• não há certeza sobre os benefícios e riscos da indução do parto em comparação com a conduta expetante, mas:
  • com a indução do parto, o risco de distócia de ombros diminui em comparação com a conduta expetante
  • com a indução do parto, o risco de lacerações perineais de terceiro ou quarto grau aumenta em comparação com a conduta expetante
  • existem provas de que o risco de morte perinatal, de lesões do plexo braquial no bebé ou de necessidade de cesariana de emergência é o mesmo entre as duas opções
  • terão também de considerar o impacto da indução na sua experiência de parto e no seu bebé

Notas (1):

• A varredura de membranas implica a passagem do dedo examinador através do colo do útero para rodar contra a parede do útero, a fim de separar a membrana coriónica da decídua. Se o colo do útero não admitir um dedo, uma massagem à volta do colo do útero nos fórnices vaginais pode obter um efeito semelhante
  • Nas suas orientações (1), o NICE refere que a varredura da membrana pode aumentar a probabilidade de o trabalho de parto se iniciar sem a necessidade de métodos farmacológicos ou mecânicos adicionais de indução
  • A pontuação de Bishop é um grupo de medições efectuadas através de um exame vaginal e baseia-se na estação, na dilatação, no apagamento (ou comprimento), na posição e na consistência do colo do útero
    • uma pontuação de oito ou mais indica geralmente que o colo do útero está maduro, ou "favorável" - quando há uma grande probabilidade de parto espontâneo ou de resposta às intervenções efectuadas para induzir o parto
• varrimento das membranas
  • nas consultas pré-natais após as 39+0 semanas, discutir com as mulheres se gostariam de efetuar um exame vaginal para varrimento de membranas e, em caso afirmativo, obter o seu consentimento verbal antes de efetuar o varrimento de membranas
  • discutir com as mulheres se elas gostariam de efetuar uma varredura de membranas adicional se o trabalho de parto não se iniciar espontaneamente após a primeira varredura
• métodos farmacológicos e mecânicos
  • discutir com as mulheres os riscos e benefícios dos diferentes métodos de indução do parto. Incluir que:
    • tanto a dinoprostona como o misoprostol podem causar hiperestimulação
      • a hiperestimulação é a hiperatividade do útero como resultado da indução do parto
        • é definida de várias formas como taquissistolia uterina (mais de 5 contracções por 10 minutos durante pelo menos 20 minutos) e hipersistolia uterina/hipertonicidade (uma contração que dura pelo menos 2 minutos)
        • pode ou não estar associada a alterações do padrão da frequência cardíaca fetal (desacelerações persistentes, taquicardia ou aumento/diminuição da variabilidade a curto prazo)
    • quando se utilizam métodos farmacológicos de indução, a atividade uterina e o estado do feto devem ser monitorizados regularmente
    • se ocorrer hiperestimulação, o tratamento de indução será interrompido, não sendo administrada mais nenhuma medicação ou, se possível, retirando os produtos administrados por via vaginal
    • existem diferenças na facilidade com que os diferentes produtos vaginais podem ser removidos (por exemplo, os sistemas de administração vaginal de libertação controlada de dinoprostona podem ser mais facilmente removidos do que o gel ou os comprimidos vaginais)
    • a hiperestimulação pode ser tratada com tocólise, mas a hiperestimulação causada pelo misoprostol pode ser mais difícil de reverter
    • os métodos mecânicos são menos susceptíveis de causar hiperestimulação do que os métodos farmacológicos
  • para mulheres com uma pontuação de Bishop de 6 ou menos, oferecer indução do parto com dinoprostona sob a forma de comprimido vaginal, gel vaginal ou sistema de libertação controlada vaginal ou com comprimidos orais de misoprostol de baixa dose (25 microgramas)
  • para mulheres com uma pontuação de Bishop de 6 ou menos, considere um método mecânico para induzir o parto (por exemplo, um cateter balão ou dilatador cervical osmótico) se
    • os métodos farmacológicos não forem adequados (por exemplo, em mulheres com um risco mais elevado de hiperestimulação ou em mulheres que tenham tido uma cesariana anterior), ou
    • a mulher opta por utilizar um método mecânico
  • para as mulheres com uma pontuação de Bishop superior a 6, oferecer a indução do parto com amniotomia e uma infusão intravenosa de oxitocina
    • Informar as mulheres de que podem fazer uma amniotomia e optar por receber ou não uma infusão de ocitocina, ou podem adiar o início da mesma, mas que isso pode significar que o trabalho de parto demora mais tempo e que pode haver um risco acrescido de infeção neonatal

Referências:

• (1) NICE (novembro de 2021). Indução do trabalho de parto.