Doença de Best

• distrofia macular vitelina
  
  
  • A distrofia macular viteliforme ou distrofia viteliforme é uma doença ocular genética que pode causar perda progressiva da visão
  • doença de Best é uma variante autossómica dominante da distrofia macular viteliforme, que se apresenta classicamente na infância com o aspeto marcante de uma lesão amarela ou laranja, semelhante a uma gema, na mácula. O Dr. Franz Best, um oftalmologista alemão, descreveu o primeiro pedigree em 1905
• é uma doença bilateral com diferentes fases caracterizadas pela deposição de lipofuscina e atrofia macular
  • a distrofia macular viteliforme foveomacular de início no adulto (AFVD), também conhecida como pseudo-Best, pseudo-viteliforme ou doença de Gass, é um aspeto distinto da doença de Best, com a qual partilha caraterísticas fenotípicas (1,2)
  • desde a descrição da doença por Gass em 1974, a AFVD levanta a questão do continuum entre algumas distrofias maculares infantis e as doenças da mácula no adulto
    • a herança genética é caracterizada por mais casos esporádicos do que autossómicos dominantes
    • a idade de início situa-se entre os 30 e os 50 anos e a acuidade visual (AV) no início da doença varia geralmente entre 20/50 e 20/25
      • A DVFA é uma doença clinicamente heterogénea e pleomórfica que apresenta uma variabilidade no tamanho, na forma, nas alterações pigmentares e na distribuição das lesões, estando frequentemente associada a drusas, sendo que as alterações visíveis oftalmoscopicamente não correspondem frequentemente a uma deterioração da função visual
        
        

• a distrofia macular viteliforme provoca a acumulação de um pigmento amarelo gordo (lipofuscina) no epitélio pigmentar da retina (EPR)
  • as lesões desta doença estão limitadas ao olho
  • não há associações sistémicas
  • a lipofuscina (ácido periódico de Schiff [PAS] positivo) acumula-se no interior das células do EPR e no espaço sub-EPR, nomeadamente na zona foveal
    • a lesão evolui através de várias fases ao longo de muitos anos, com um potencial crescente de resultados visuais adversos
      
      
• fisiopatologia:
  • a anomalia encontra-se no epitélio pigmentar da retina (EPR)
  • as mutações nos genes RDS e VMD2 causam a distrofia macular viteliforme
    • as mutações no gene VMD2 são responsáveis pela doença Best
    • as mutações nos genes VMD2 ou RDS podem causar a forma de distrofia macular viteliforme (AFVD) de início na idade adulta; no entanto, menos de um quarto dos casos resulta de mutações nestes dois genes
      • na maioria dos casos, a causa da AFVD é desconhecida
        • O gene VMD2 controla a produção de uma proteína chamada bestrofina
          • é provável que a bestrofina actue como um canal que controla o movimento de iões cloreto de carga negativa para dentro ou para fora das células da retina
            • as mutações no gene VMD2 conduzem provavelmente à produção de um canal com uma forma anormal que não consegue regular o fluxo de cloreto - não foi determinado de que forma estes canais defeituosos estão relacionados com a acumulação de lipofuscina no EPR
        • O gene RDS controla a produção de uma proteína chamada peripherina
          • a peripherina é essencial para o funcionamento normal das células sensíveis à luz (fotorreceptoras) na retina
          • não é claro porque é que as mutações RDS afectam apenas a visão central em pessoas com distrofia macular viteliforme de início na idade adulta
            
            
• caraterísticas clínicas:
  • a acumulação anormal desta lipofuscina pode levar a danos na fóvea
    • os doentes perdem frequentemente a visão central e podem ter uma visão desfocada ou distorcida
    • a tomografia de coerência ótica (OCT) é uma técnica não invasiva que permite uma visualização transversal da retina (3)
    • esta doença não afecta a visão periférica ou nocturna
      • a forma de início precoce (conhecida como doença de Best) aparece geralmente na infância; no entanto, o início dos sintomas e a gravidade da perda de visão variam muito
      • a forma de início na idade adulta começa mais tarde, normalmente na meia-idade, e tende a causar uma perda de visão relativamente ligeira. As duas formas de distrofia macular viteliforme têm alterações caraterísticas na mácula que podem ser detectadas durante a fundoscopia
        • a idade de início situa-se entre os 30 e os 50 anos, e a acuidade visual (AV) no início da doença varia geralmente entre 20/50 e 20/25
        • A DVFA é uma doença clinicamente heterogénea e pleomórfica que apresenta uma variabilidade no tamanho, na forma, nas alterações pigmentares e na distribuição das lesões, estando frequentemente associada a drusas, sendo que as alterações visíveis à oftalmoscopia não correspondem frequentemente a uma deterioração da função visual
          • os principais sintomas iniciais da doença são um escotoma relativo e metamorfopsias, ou pode simplesmente ser descoberta durante um controlo regular da presbiopia
          • os estudos clinicopatológicos mostram uma acumulação maciça de pigmentos de lipofuscina no epitélio pigmentar da retina macular (EPR) e perda do EPR e da camada de células fotorreceptoras com infiltração de macrófagos contendo pigmentos na área central
            • apenas 4% destes indivíduos desenvolvem uma visão inferior a 20/200 no melhor olho
              
              
• tratamento:
  • não existe tratamento para a distrofia macular viteliforme
  • o tratamento com laser é utilizado para gerir a neovascularização coroidal secundária
  • o rastreio familiar é importante nesta condição

Referências:

• (1) Gass JDM. Um estudo clinicopatológico de uma distrofia foveomacular peculiar. Trans Am Ophthalmol Soc 1974; 72: 139-56
• (2) Vine AK, Schatz H. Distrofia epitelial pigmentar foveomacular de início na idade adulta. Am J Ophthalmol 1980; 89: 680-91
• (3) Andrade RE et al. Optical coherence tomography in choroidal neovascular membrane associated with Best's vitelliform dystrophy Ata Ophthalmologica Scandinavica 2002; 80 (2): 216-218.