Prevenção primária da retinopatia diabética

O controlo da diabetes subjacente é o método de gestão mais importante para a retinopatia diabética (RD).

• O controlo glicémico é o método mais eficaz para reduzir o risco de desenvolver RD.
• Reconhece-se que os benefícios de um bom controlo glicémico podem ser observados em qualquer fase do desenvolvimento da retinopatia, na prevenção da retinopatia, na regressão das fases iniciais da retinopatia e na redução da progressão para a retinopatia proliferativa e para a perda visual grave.
  • O Ensaio sobre o Controlo e as Complicações da Diabetes (DCCT) demonstrou que
    • um controlo rigoroso da glicose (HbA1c) de <6% ou 42,1 mmol/mol) em pessoas com diabetes de tipo 1 impediu o desenvolvimento de retinopatia diabética em 76% e diminuiu a progressão da retinopatia diabética existente em 54%.
  • O Estudo Prospetivo sobre a Diabetes no Reino Unido (UKPDS) referiu que
    • o controlo intensivo da glicose (HbA1c mediana de 7,0% ou 53 mmol/mol vs. 7,9% ou 62,8 mmol/mol no grupo de controlo convencional da glicose) levou a uma redução de 25% da taxa de doença microvascular, incluindo a retinopatia, em doentes com diabetes tipo 2.
  • No entanto, uma meta-análise de ensaios clínicos em pessoas com diabetes tipo 2 concluiu que
    • o controlo intensivo da glicemia não impediu a necessidade de fotocoagulação, nem o desenvolvimento de perda de visão grave.
• Recomendações para o controlo da glicemia:
  • Deve ser definido um objetivo personalizado para a HbA1c, normalmente entre 48-58 mmol/mol (6,5-7,5%). Não foi demonstrado nenhum nível limite de glicémia em nenhum dos grandes estudos sobre retinopatia
  • devem ser estabelecidos objectivos menos rigorosos em doentes com doença cardiovascular estabelecida e em indivíduos mais velhos
  • os doentes devem receber uma revisão contínua do tratamento para minimizar a hipoglicemia
  • a pioglitazona deve ser evitada na presença de edema da mácula.

A gestão dos seguintes factores de risco demonstrou reduzir o risco de desenvolver DR:

• pressão arterial
  • o estudo UKPDS mostrou que uma redução da pressão arterial sistólica média de 154 para 144 mmHg reduziu a contagem de microaneurismas aos 4,5 anos de seguimento, reduziu os exsudados duros e as manchas de algodão aos 7,5 anos e foi associada a uma menor necessidade de fotocoagulação
  • curiosamente, o estudo ACCORD Eye não conseguiu demonstrar um efeito significativo do controlo intensivo da pressão arterial na progressão da retinopatia
  • diretrizes para a hipertensão na diabetes:
    • intensificar a terapêutica com o objetivo de atingir uma pressão arterial sistólica ≤130 mmHg nas pessoas com retinopatia e/ou nefropatia estabelecidas
    • encorajar a monitorização regular da pressão arterial num contexto de cuidados de saúde e em casa, se possível
    • reconhecer que pressões mais baixas podem ser benéficas em geral, mas faltam provas no caso da retinopatia
    • as terapias específicas que bloqueiam o sistema renina-angiotensina (RAS) podem ter benefícios adicionais, particularmente na retinopatia ligeira, mas devem ser interrompidas durante a gravidez
    • estabelecer um objetivo personalizado para a pressão arterial sistólica média em todos os doentes que não têm retinopatia, normalmente <140 mmHg.
      
• níveis lipídicos
  • Os níveis de colesterol LDL e de triglicéridos mostraram estar diretamente relacionados com a incidência e a gravidade da retinopatia diabética, enquanto o nível de colesterol HDL está indiretamente relacionado
  • dois estudos (ACCORD e Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study) demonstraram que a utilização de fenofibratos impediu a progressão da retinopatia
  • recomendações para o controlo dos lípidos na diabetes:
    • objetivo de colesterol total <5,0 mmol/L (idealmente <4,0 mmol/L)
    • objetivo de colesterol de lipoproteínas de baixa densidade <3,0 mmol/L (idealmente <2,0 mmol/L)
    • objetivo de triglicéridos <2,3 mmol/L
    • iniciar o uso de estatinas em todos os indivíduos >40 anos, ou >19 anos se houver retinopatia coexistente
    • considerar as estatinas na prevenção secundária da doença macrovascular, bem como na prevenção primária
    • evitar estatinas na gravidez
    • considerar a ezetimiba para os doentes intolerantes às estatinas
    • considerar a adição de fenofibrato a uma estatina para a retinopatia não-proliferativa na diabetes tipo 2 (1,2,3,4).

Referência:

1. Ghanchi F; Grupo de Trabalho das Diretrizes para a Retinopatia Diabética. Orientações clínicas do Royal College of Ophthalmologists para a retinopatia diabética: um resumo. Eye (Lond). 2013 Feb;27(2):285-7. doi: 10.1038/eye.2012.287.
2. Das A, Stroud S, Mehta A, Rangasamy S. Novos tratamentos para a retinopatia diabética. Diabetes Obes Metab. 2015 Mar;17(3):219-30. doi: 10.1111/dom.12384. Epub 2014 Oct 6. PMID: 25160598.
3. Broadbent D. Retinopatia diabética: Fundamentos para os cuidados primários. Diabetes e Cuidados Primários 2013;Vol 15 No 4
4. Ockrim Z, Yorston D. Gerir a retinopatia diabética. BMJ. 2010;341:c5400.