Retinopatia diabética

A retinopatia diabética (RD) é uma doença crónica progressiva da microvasculatura da retina, potencialmente ameaçadora da visão, associada à hiperglicemia prolongada e a outras condições associadas à diabetes mellitus, como a hipertensão (1).

• A RD é o problema ocular mais comum associado à diabetes
  • outras complicações oculares da diabetes podem incluir:
    • específicas da progressão da doença ocular, por exemplo - cataratas, rubeosis ridis
    • associações reconhecidas não específicas da diabetes no olho, por exemplo - glaucoma, oclusão da veia da retina/inchaço do disco ótico (1)
• trata-se de uma microangiopatia que afecta as arteríolas pré-capilares da retina, os capilares e as vénulas

O risco de desenvolver retinopatia diabética é maior com a duração mais longa da diabetes

• grandes estudos longitudinais de doentes com diabetes no Wisconsin indicaram que
  • a retinopatia desenvolve-se nos cinco anos seguintes ao diagnóstico da diabetes em cerca de
    • 25% das pessoas com diabetes de tipo 1
    • 40% das pessoas com diabetes de tipo 2 que estão a tomar insulina e 24% das pessoas com diabetes de tipo 2 que não estão a tomar insulina
    • a taxa cumulativa de progressão para
      • retinopatia diabética foi de 83%
      • o edema macular diabético foi de 29%
      • o edema macular clinicamente relevante foi de 17%
• para além da duração da diabetes, o mau controlo glicémico e a hipertensão não controlada estão também associados a um maior risco de RD (quando comparados com doentes com um bom controlo destes factores) (2,3)
  • o controlo da glicose sérica e da pressão arterial demonstrou ser eficaz na prevenção da perda de visão devida à RD
• A RD é a principal causa de perda de visão em adultos com idades compreendidas entre os 20 e os 74 anos (4)

A alteração da visão na RD tem dois mecanismos básicos:

• retinopatia - lesão de toda a retina relacionada com a diabetes
• maculopatia - lesão específica da fóvea central relacionada com a diabetes (3)

De 1990 a 2010, a retinopatia diabética (RD) foi classificada como a quinta causa mais comum de cegueira evitável e a quinta causa mais comum de deficiência visual moderada a grave (5)

• em 2010, de um total estimado de 285 milhões de pessoas com diabetes em todo o mundo, mais de um terço tem sinais de RD e um terço destas pessoas sofre de retinopatia diabética ameaçadora da visão (RDV)
  • definida como uma RD grave não proliferativa ou proliferativa (RDP) ou a presença de edema macular diabético (EMD) (6)
• A RDP é a lesão mais comum que ameaça a visão, sobretudo nos doentes com diabetes de tipo 1
• O EMD é responsável pela maior parte da perda de visão sofrida pelos doentes com diabetes, uma vez que continua a ser a principal causa de perda de visão na diabetes de tipo 2, altamente prevalente
  • também está invariavelmente presente em doentes com diabetes de tipo 2 com PDR (7)

O NICE afirma que "quando se inicia um tratamento para a diabetes que é suscetível de resultar numa descida rápida e substancial da HbA1c da pessoa, notificar o oftalmologista da pessoa para que este possa avaliar os olhos da pessoa antes do início do tratamento e verificar as alterações depois" (8)

Os oftalmologistas devem considerar o fenofibrato para pessoas com retinopatia não proliferativa e diabetes tipo 2 para reduzir a progressão da retinopatia diabética (8).

Notas:

• no ensaio LENS (lowering events in non-proliferative retinopathy in Scotland) (9)
  • entre os participantes com alterações precoces da retina (n=1151) detectadas durante uma mediana de 4 anos, menos doentes aleatorizados para fenofibrato desenvolveram retinopatia diabética referenciável ou necessitaram de tratamento para retinopatia ou maculopatia (32,1% v 40,2% placebo; HR 0,74, 95% CI 0,61-0,90)

Referência:

1. Ghanchi F; Grupo de Trabalho das Diretrizes para a Retinopatia Diabética. Orientações clínicas do Royal College of Ophthalmologists para a retinopatia diabética: um resumo. Eye (Lond). 2013 Feb;27(2):285-7. doi: 10.1038/eye.2012.287.
2. Ockrim Z, Yorston D. Gerir a retinopatia diabética. BMJ. 2010;341:c5400.
3. Broadbent D. Diabetic retinopathy: Fundamentals for primary care. Diabetes & Primary Care 2013;Vol 15 No 4
4. Cheung N, Mitchell P, Wong TY. Diabetic retinopathy. Lancet. 2010 Jul 10;376(9735):124-36. doi: 10.1016/S0140-6736(09)62124-3.
5. Bourne RR, Stevens GA, White RA, Smith JL, Flaxman SR, Price H, Jonas JB, Keeffe J, Leasher J, Naidoo K, Pesudovs K, Resnikoff S, Taylor HR; Vision Loss Expert Group. Causas da perda de visão a nível mundial, 1990-2010: uma análise sistemática. Lancet Glob Health. 2013 Dec;1(6):e339-49. doi: 10.1016/S2214-109X(13)70113-X.
6. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al. Prevalência global e principais factores de risco da retinopatia diabética. Diabetes Care. 2012;35(3):556-64.
7. Tong L, Vernon SA, Kiel W, Sung V, Orr GM. Associação do envolvimento macular com retinopatia proliferativa na diabetes tipo 2. Diabet Med. 2001;18(5):388-94.
8. NICE (agosto de 2024). Retinopatia diabética: gestão e monitorização.
9. Preiss D, Logue J, Sammons E, Zayed M, Emberson J, Wade R, Wallendszus K, Stevens W, Cretney R, Harding S, Leese G, Currie G, Armitage J. Effect of Fenofibrate on Progression of Diabetic Retinopathy. NEJM Evid. 2024 Ago;3(8):EVIDoa2400179.