Retinopatia por hidroxicloroquina e cloroquina

• os dados revelaram que a retinopatia causada pela hidroxicloroquina é mais frequente do que anteriormente referido (1,2)
  • a prevalência em utilizadores de longa duração parece ser de cerca de 7,5% e, dependendo da dose e da duração da terapêutica, pode aumentar para 20-50% após 20 anos de terapêutica. O risco aumenta nos doentes que tomam mais de 5mg/kg/dia (1). Este facto é importante, uma vez que a única intervenção para evitar danos adicionais é a interrupção do medicamento. O risco aumenta nas doentes que tomam mais de 5mg/kg/dia, nas que também tomam tamoxifeno e nas que sofrem de insuficiência renal
    
    • a retinopatia manifesta-se por lesões nos fotorreceptores e subsequente degeneração do epitélio pigmentar da retina (EPR) (3)
      • pode produzir uma "maculopatia em olho de boi" e perda visual central
        • é importante, uma vez que a única intervenção para evitar mais danos é a paragem do medicamento
          
          
• o risco aumenta nos doentes que tomam mais de 5mg/kg/dia, nos que também tomam tamoxifeno e nos que sofrem de insuficiência renal (3)
  • a maioria dos doentes afectados apresenta toxicidade parafoveal (2-6 graus a partir da fóvea); alguns doentes podem apresentar toxicidade pericentral (mais de 7 graus a partir da fóvea), o que exige uma monitorização fora da mácula
  • a retinopatia da cloroquina parece seguir um curso semelhante, mas mais rápido, quando comparada com a retinopatia da hidroxicloroquina
    
    
• Aconselhamento (4)
  • recomendar que todos os doentes sejam encaminhados para monitorização anual após cinco anos de terapêutica e que sejam revistos anualmente enquanto estiverem a ser tratados
    • em cada visita de monitorização, os doentes devem ser submetidos a exames imagiológicos com tomografia de coerência ótica de domínio espetral (SD-OCT) e imagem de autofluorescência do fundo do olho de campo (FAF)
    • se não estiver disponível uma FAF de campo alargado, a FAF pode ser obtida em vários campos fotográficos para abranger a mácula e as áreas extra-maculares
      
      
  • os doentes com anomalias na SD-OCT ou na FAF de campo amplo devem ser submetidos a um teste de campo visual central, estático e automatizado, adequado à localização da anomalia observada na SD-OCT ou na FAF; os doentes com defeitos paracentrais podem beneficiar de um teste de campo visual 10-2 e os doentes com doença paracentral podem beneficiar de um teste de campo visual 30-2
    • os doentes com anomalias estruturais consistentes com retinopatia por hidroxicloroquina, mas sem qualquer anomalia identificada em testes de campo visual repetidos, devem ser submetidos a uma electrorretinografia multifocal
      
      
  • a monitorização pode ser iniciada um ano após o início da terapêutica se existirem factores de risco adicionais, por exemplo, dose muito elevada de terapêutica medicamentosa (mais de 5mg/kg/dia de hidroxicloroquina), terapêutica concomitante com tamoxifeno ou insuficiência renal (eGFR inferior a 60ml/min/1,73m2)
    
    
  • a cloroquina parece ser mais retinotóxica do que a hidroxicloroquina, pelo que recomendamos que a monitorização seja iniciada após um ano de terapêutica para todos os doentes que tomam cloroquina, utilizando os mesmos testes
    
    
  • já não se recomenda a realização de testes de base para os novos pacientes que iniciam a hidroxicloroquina ou a cloroquina
    • esta alteração é apoiada por provas recentes de uma baixa taxa de descontinuação do medicamento em resultado dos testes de base (menos de 4%)
    • além disso, reconhece-se que uma proporção significativa de doentes interrompe a hidroxicloroquina nos primeiros cinco anos de terapêutica, quer devido a efeitos adversos quer a uma resposta clínica insuficiente. A monitorização adequada pode não ser possível com a co-patologia da retina
      • pode ser identificada no primeiro episódio de monitorização e pode ser organizada uma discussão com o doente e o médico prescritor sobre a adequação da continuação da terapêutica com hidroxicloroquina
    • não existe uma recomendação específica para que os doentes organizem avaliações anuais de optometria comunitária, ou qualquer forma específica de autoavaliação, antes do início da monitorização
      
      
  • a monitorização
    • pode ser melhor incorporado no serviço hospitalar de oftalmologia através de clínicas virtuais
    • em alternativa, podem ser encomendadas na comunidade, à semelhança de um serviço de retinopatia diabética
    • os resultados da monitorização devem ser comunicados ao médico prescritor, ao doente e ao médico de família como retinopatia por hidroxicloroquina normal, possível ou definitiva
    • é da responsabilidade do médico prescritor assegurar que os seus doentes são adequadamente monitorizados e atuar de acordo com os resultados da monitorização
    • um auxiliar útil para estas diretrizes relativas à hidroxicloroquina é a regra 5 x 5 (idealmente, manter a dose < 5mg/kg/dia e fazer o rastreio após cinco anos de utilização do medicamento).

Referências:

• Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA ophthalmology. 2014;132(12):1453-60.
• Yusuf IH, Foot B, Galloway J, Ardern-Jones MR, Watson SL, Yelf C, et al. Recomendações do Royal College of Ophthalmologists sobre o rastreio dos utilizadores de hidroxicloroquina e cloroquina no Reino Unido: resumo executivo. Eye (Londres, Inglaterra). 2018;32(7):1168-73.
• Serviço de Farmácia Especializada do NHS (julho de 2022). Monitorização da retinopatia por hidroxicloroquina e cloroquina
• Colégio Real de Oftalmologistas. Hydroxychloroquine and Chloroquine Retinopathy: Recomendações sobre a monitorização Resumo executivo. dezembro de 2020.