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Risco (probabilidade) de não ter cancro colorrectal se os sintomas se juntarem a um teste FIT negativo

Traduzido do inglês. Mostrar original.

Equipa de autores

Explicação das estatísticas relativas à utilização do FIT na avaliação de doentes com sintomas sugestivos de possível cancro colorrectal

O teste imunoquímico fecal (FIT) é utilizado para detetar vestígios de sangue nas fezes causados por hemorragia no trato gastrointestinal inferior

  • um nível elevado pode ser um marcador de cancro colorrectal (CCR) e é recomendado no tratamento de doentes com sintomas GI inferiores para identificar quem deve ser encaminhado para investigações urgentes
  • para simplificar, um resultado de fHb (hemoglobina fecal) >= 10 ug/g é considerado um "FIT positivo" e um resultado de fHb <10 ug/g é considerado "negativo"
    • isto não é rigorosamente correto, uma vez que fHb detetável <10 pode estar presente num resultado "negativo", mas as diretrizes nacionais e a maioria das diretrizes locais recomendam >= 10 ug/g como limiar para um resultado anormal

Diretrizes BSG/ACPGBI publicadas em maio de 2022, recomendam que o FIT seja utilizado em todos os doentes que apresentem caraterísticas clínicas que possam ser devidas ao CCR, exceto aqueles com uma massa abdominal ou anorrectal, ou ulceração anal que necessitem de encaminhamento imediato. É importante salientar que as diretrizes recomendam que o FIT seja utilizado em doentes:

  • Que cumprem os critérios NICE NG12 existentes para encaminhamento urgente;
  • Com hemorragia rectal (note-se que o teste detecta um produto de degradação da hemoglobina em vez de sangue fresco, no entanto, aconselhe as pessoas a recolherem a amostra de uma parte não sangrenta das fezes);
  • Com anemia por deficiência de ferro

Qual a eficácia do FIT na deteção do cancro colorrectal em pessoas com sintomas?

  • Com base em provas publicadas, um FIT >10 ug/g identifica entre 85-94% (sensibilidade de 85-94%) das pessoas com cancro colorrectal (CCR) que apresentam sintomas (2)
    • sensibilidade de um teste = verdadeiros positivos / verdadeiros positivos mais falsos negativos (ou seja, qual a proporção de doentes com uma doença específica que está a ser testada que será identificada através de um teste positivo)
    • 10-15% das pessoas com CRC que apresentam sintomas terão um FIT negativo
    • para contextualizar este facto, pode comparar-se a sensibilidade da avaliação diagnóstica pré-FIT, que se baseava fortemente na avaliação com base nos critérios clínicos NICE NG12
      • o valor preditivo positivo (VPP) mede a probabilidade de um teste positivo ou a presença de um ou mais sintomas indicarem que a doença em questão está presente. O VPP do FIT para o CCR é substancialmente superior a qualquer sintoma individual especificado no NICE NG12
        • no estudo FIT do NICE, de todos os doentes referenciados com urgência com base na apresentação clínica, o CCR foi detectado em 3,3% dos doentes; nos doentes com um FIT >10 ug/g, este valor foi de 16% (3)

Utilização do valor preditivo negativo na explicação do risco de CRC se o FIT for negativo:

  • valor preditivo negativo (VAL) = Negativos verdadeiros/ Negativos verdadeiros + Falsos negativos
    • o VAL indicado para a utilização do FIT em doentes que satisfazem a norma NG12 (referenciação de GI inferior com 2 semanas de espera) é de 99% mais
      • estudos de coorte retrospectivos realizados em cuidados primários comunicaram uma taxa de cancro não detectado de 7 casos por 10 000 FIT negativos com um limiar >10 ug/g, o que confere ao teste um valor preditivo negativo superior a 99% (5)
    • a importância da utilização do VAL neste cenário clínico reside no facto de a via NG12 se basear numa prevalência de cancro de 3% nas referenciações dos cuidados primários
      • significa que se assume que o valor dos verdadeiros negativos é de 97%
      • quanto mais elevado for o valor dos verdadeiros negativos numa população, mais elevado será o VAL - independentemente da eficácia de um teste na identificação de uma doença (neste caso, um cancro colorrectal). A prevalência de cancro colorrectal nesta população de referência significa que o "pior" nível de VAL que pode ser identificado é, com base nos pressupostos da orientação NG12, 97% quando não identifica nenhum cancro na população de referência (Verdadeiros negativos (97)/ Verdadeiros negativos (97)+Falsos negativos (3))

Como é que os sintomas afectam o risco de identificar o CCR se o FIT for negativo?

  • utilização de FIT >10 ug/g (FIT positivo) mais (FIT negativo e deficiência de ferro (IDA)) como metodologia para identificar doentes a investigar para deteção de CCR
    • um pequeno estudo examinou uma coorte de doentes referenciados em que foram detectados 48 CRC, dos quais 7/48 (14,6%) tinham fHb<10 ug/g (3)
      • dos 7 CRCs negativos ao FIT, cinco tinham anemia e alterações dos hábitos intestinais e, destes, quatro tinham uma verdadeira IDA
      • Assim, se uma estratégia para identificar o CCR consistiu em investigar obrigatoriamente todos os doentes com
        • FIT >10 ug/g (FIT positivo) ou
        • FIT negativo e deficiência de ferro (IDA)
        • 93,75% dos CRC teriam sido identificados (sensibilidade de 93,75%)
        • 6,25% dos CRC não teriam sido identificados para investigação obrigatória
    • Lazlo et al avaliaram se o teste imunoquímico fecal (FIT) pode excluir o cancro colorrectal (CCR) entre os doentes que apresentam sintomas de "alto risco" que exigem uma investigação definitiva (4)
      • concluíram que "1 em cada 6 ou 1 em cada 8 doentes com cancro, respetivamente, não teria sido detectado. Se a ausência de anemia ou de dor abdominal for utilizada juntamente com a f-Hb 10 ug/g, apenas 1 em cada 18 cancros não seria detectado, mas 56% das pessoas sem CCR poderiam potencialmente evitar investigações adicionais, incluindo colonoscopias"
        • 12,5% a 16% dos casos de CCR serão "perdidos" se for utilizado um FIT de 10, mas este valor desce para 5,5% se forem examinadas todas as pessoas com anemia por deficiência de ferro (pelo que a sensibilidade aumentaria (de 84-87,5%) para 94,5%)
        • 1 em cada 18 cancros seria "perdido" utilizando os critérios de investigação obrigatória de todos os doentes com
          • FIT >10 ug/g (FIT positivo) ou
          • FIT negativo e deficiência de ferro (IDA) ou
          • FIT negativo e dor abdominal

Testes imunoquímicos fecais duplicados em doentes com risco de cancro colorrectal (6)

  • neste estudo:
    • todos os pacientes adultos encaminhados dos cuidados primários com suspeita de CCR com sintomas de baixo risco definidos pelos critérios NICE DG30 foram convidados a completar duas amostras FIT em diferentes movimentos intestinais entre agosto de 2017 e junho de 2020 antes da avaliação clínica nos cuidados secundários. Após junho de 2020, todos os doentes, incluindo os que apresentavam sintomas de maior risco definidos pelos critérios NICE NG12, foram incluídos para facilitar a tomada de decisões e a estratificação do risco para a imagiologia do cólon por especialistas hospitalares durante a pandemia de SARS-CoV-2. Alguns Trusts incluídos no estudo testam os doentes com FIT se tiverem hemorragia rectal, enquanto outros Trusts não o fazem. Os doentes com hemorragia rectal não sofreram atrasos na sua referenciação, uma vez que a referenciação urgente foi feita em simultâneo com os pedidos de FIT
    • resultados do estudo:
    • 2% dos doentes com cancro colorrectal tinham dois testes FIT negativos (7/319)
    • 91% dos doentes com cancro colorrectal tiveram dois testes FIT positivos (290/319)
    • 7 % dos doentes tiveram um de dois testes FIT positivos (22/319)
    • i.e. apenas 2% dos cancros colorrectais no estudo tiveram dois testes FIT negativos a um nível de 10ug/gm

Resumo:

  • O FIT é um excelente teste para avaliar o risco de um doente ter cancro colorrectal. Um doente com um FIT<10ug/g fHb tem um risco inferior a 1% de ter cancro colorrectal e os médicos devem considerar diagnósticos alternativos e vias de investigação. No entanto, este baixo risco reflecte, em parte, a raridade do cancro colorrectal na população e, sobretudo, 10-15% dos doentes com CRC têm FIT<10ug/g. Por conseguinte, se existirem razões adicionais para Por conseguinte, se houver razões adicionais para suspeitar da presença de um CCR, é razoável encaminhar para exclusão deste diagnóstico. Do mesmo modo, um doente com um FIT<10ug/g de fHb e sem deficiência de ferro tem um risco inferior a 0,1% de ter cancro colorrectal. No entanto, devido à raridade do CCR na população, isto representa que cerca de 5% dos CCR terão um FIT < 10ug/g e não terão anemia por deficiência de ferro

  • O FIT é, apesar das imperfeições, o melhor método disponível para os médicos dos cuidados primários avaliarem a necessidade de investigação urgente de um doente para excluir o CCR. Os doentes com um FIT >10 ug/g devem ser fortemente considerados para encaminhamento através de uma via urgente de suspeita de cancro do trato gastrointestinal inferior

  • dois testes FIT negativos
    • as provas sugerem que apenas 2% dos casos de CRC tiveram dois testes de despistagem negativos a um nível de 10ug/gm

  • O NICE declarou que (7):
    • Recomenda-se a realização de um teste imunoquímico fecal quantitativo (FIT) utilizando o HM-JACKarc ou o OC-Sensor para orientar a referenciação por suspeita de cancro colorrectal em adultos
      • com uma massa abdominal, ou
      • com uma alteração do hábito intestinal, ou
      • com anemia por deficiência de ferro, ou
      • com idade igual ou superior a 40 anos, com perda de peso inexplicável e dor abdominal, ou
      • com menos de 50 anos, com hemorragia rectal e um dos seguintes sintomas inexplicáveis
        • dor abdominal
        • perda de peso, ou
      • idade igual ou superior a 50 anos com qualquer um dos seguintes sintomas inexplicados
        • hemorragia rectal
        • dor abdominal
        • perda de peso, ou
      • idade igual ou superior a 60 anos com anemia, mesmo na ausência de deficiência de ferro

      • A FIT deve ser proposta mesmo que a pessoa tenha tido anteriormente um resultado negativo na FIT através do programa de rastreio do cancro do intestino do NHS. As pessoas com uma massa rectal, uma massa anal inexplicada ou uma ulceração anal inexplicada não precisam de receber o FIT antes de se considerar o encaminhamento

      • encaminhar adultos utilizando uma encaminhamento por suspeita de cancro (tal como descrito nas diretrizes do NICE sobre suspeita de cancro) para o cancro colorrectal, se tiverem um resultado FIT de pelo menos 10 microgramas de hemoglobina por grama de fezes

      • para pessoas que não devolveram uma amostra de fezes ou que têm um resultado FIT inferior a 10 microgramas de hemoglobina por grama de fezes:
        • devem ser implementados processos de rede de segurança
        • a referenciação para uma via de cuidados secundários adequada não deve ser adiada se houver uma forte preocupação clínica com o cancro devido a sintomas inexplicáveis persistentes (por exemplo, massa abdominal)
    • Nota do comité NICE "...há falta de provas sobre a utilização do FIT duplo nos cuidados primários, sobre a utilização do FIT em pessoas com menos de 40 anos e sobre a utilização do FIT em pessoas com doenças ou medicamentos que aumentam o risco de hemorragia gastrointestinal.."

Referência:

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