Tratamento

O tratamento da síndrome da dor regional complexa deve ser iniciado logo que o diagnóstico é feito. O tratamento tardio está associado a uma recuperação mais fraca, mas a melhoria das anomalias associadas seguir-se-á se a redução da dor e o aumento da mobilidade forem bem sucedidos. A gestão é multimodal e há uma variedade de tratamentos que têm sido utilizados nesta doença. (1)

O Royal College of Physicians prevê quatro "pilares" de terapia: educação, redução da dor, reabilitação física e atenção às necessidades psicológicas, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida. (2)

• O restabelecimento da função é fundamental.
• A abordagem principal é multidisciplinar, mas deve centrar-se no médico de família e nas equipas de dor.
• O medo relacionado com a dor pode ser mais incapacitante do que a própria dor.
• Assegurar que os cuidados do doente não se fragmentam; este pode acabar por consultar várias especialidades diferentes.

A fisioterapia e a reabilitação são a pedra angular do tratamento e devem ser consideradas em todas as pessoas, independentemente da especialidade a que o doente recorre quando é feito o diagnóstico inicial. Podem ser utilizadas abordagens interventivas, como bloqueios repetidos do nervo simpático, terapia farmacológica e psicologia da dor, para facilitar a participação do doente em programas de fisioterapia. (3) Exemplos de opções de fisioterapia incluem:

• pacotes de calor
• alongamentos das articulações
• exercícios de fortalecimento muscular
• elevação dos membros
• luvas de compressão
• regimes de dessensibilização
• tarefas funcionais
• biofeedback
• TENS
  

Apesar disso, a evidência de benefícios consistentes da fisioterapia para a dor e incapacidade em adultos com síndrome de dor regional complexa é limitada. (4)

As considerações e preferências do paciente devem orientar a escolha de qualquer terapia medicamentosa. Atualmente, não existe nenhum medicamento especificamente autorizado para a SDRC.

As opções incluem:

Analgésicos simples. Estes são frequentemente tratamentos de primeira linha (como os anti-inflamatórios não esteróides) que são gradualmente aumentados em força, de modo a que o uso do membro possa ser encorajado com exercício suave. Não existe uma ordem de preferência, e pode ser necessário experimentar vários agentes para conseguir o alívio da dor. A maioria das diretrizes recomenda doses moderadas a mais elevadas durante 2-4 semanas, altura em que a resposta do doente pode ser avaliada. A utilização a longo prazo destas doses não é geralmente aconselhada. (3) As crises de dor são normais, mas normalmente desaparecem ao longo de alguns dias ou semanas.

Se a dor não for reduzida para um nível ligeiro em 3-4 semanas, pode ser tentada medicação para a dor neuropática. A gabapentina é o medicamento mais testado e utilizado, embora a pregabalina possa ser mais bem tolerada. No entanto, a sua eficácia não foi estudada em ensaios controlados e aleatórios. (3)

Os antidepressivos tricíclicos podem ser úteis para o tratamento da dor na SDRC precoce ou tardia. Para os doentes que não toleram ou não respondem aos antidepressivos tricíclicos, ou que não são candidatos a eles, podem ser considerados os inibidores da recaptação da serotonina-noradrenalina (IRSN). (3)

O uso de analgésicos opióides na SDRC é controverso. A dependência é um risco significativo, e a mortalidade foi demonstrada com o uso persistente de opióides fortes. Por conseguinte, estes fármacos só devem ser considerados depois de terem sido tentadas outras opções e se se previr que os benefícios ultrapassam os riscos. (5)

Podem ser necessários antidepressivos se houver depressão associada, e alguns doentes com SDRC têm evidência de reabsorção óssea ativa, que pode ser dolorosa. A inibição da reabsorção óssea com bifosfonatos pode reduzir este fenómeno. Foi experimentada uma terapêutica oral e intravenosa, mas não há provas da superioridade de um regime específico.

Os antagonistas e agonistas alfa-adrenérgicos, em particular os antagonistas alfa (por exemplo, prazosina, fenoxibenzamina) e os agonistas alfa-2 (por exemplo, clonidina), são possíveis tratamentos para a dor simpaticamente mediada na SDRC. (3)

As infusões intravenosas de cetamina têm sido utilizadas para o tratamento da SDRC crónica, com revisões sistemáticas que sugerem que as doses subanestésicas podem ter uma evidência de eficácia baixa a moderada. (6) Estas podem ser utilizadas após o insucesso da terapêutica multimodal, tendo em conta as comorbilidades do doente e os efeitos secundários, juntamente com uma monitorização adequada durante e após o tratamento. (3)

As terapias de intervenção, como os bloqueios nervosos, são normalmente reservadas para o tratamento da SDRC crónica quando os outros tratamentos falharam. Existem vários métodos disponíveis, e seu uso depende da prática local e da preferência individual do paciente.

Os doentes com SDRC devem ser acompanhados a intervalos regulares - frequentemente durante os primeiros 6 meses, e menos frequentemente depois de estabilizados. Deve ser dada especial atenção à resposta à terapêutica, a quaisquer alterações crónicas e a perturbações do humor. (7)

Referências:

1. O'Connell NE, Wand BM, McAuley J, et al; Intervenções para o tratamento da dor e da incapacidade em adultos com síndrome de dor regional complexa. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4
2. Síndrome de dor regional complexa em adultos (2ª edição); Diretriz do Royal College of Physicians (julho de 2018)
3. Harden RN, McCabe CS, Goebel A, et al. Síndrome de dor regional complexa: diretrizes práticas de diagnóstico e tratamento, 5ª edição. Pain Med. 2022 Jun 10;23(suppl 1):S1-53.
4. Smart KM, Wand BM, O'Connell NE; Fisioterapia para dor e incapacidade em adultos com síndrome de dor regional complexa (CRPS) tipos I e II. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 24;2
5. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. Diretriz de prática clínica do CDC para prescrição de opioides para dor - Estados Unidos, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022 Nov 4;71(3):1-95.
6. Cohen SP, Bhatia A, Buvanendran A, et al. Diretrizes de consenso sobre a utilização de infusões intravenosas de cetamina para a dor crónica da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor, da Academia Americana de Medicina da Dor e da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Reg Anesth Pain Med. 2018 Jul;43(5): 521-46.
7. Goebel A, Barker C, Birklein F, et al. Normas para o diagnóstico e gestão da síndrome da dor regional complexa: resultados de um grupo de trabalho da Federação Europeia da Dor. Eur J Pain. 2019 Apr;23(4):641-51.