Gestão

Terapia conservadora

• a maioria das luxações traumáticas primárias da patela são tratadas de forma não operatória (exceto em casos com um fragmento de fratura solto na articulação)
• a patela deve ser empurrada para a posição correta (se não for reduzida espontaneamente)
  • este procedimento não deve ser efectuado em casos de suspeita de fratura ou de fratura confirmada por radiografia
  • podem ser necessários analgésicos e sedação para doentes com espasmos musculares e dor significativos antes de tentar a redução manual
  • deve ser efectuada uma radiografia pós-redução para identificar fracturas associadas (1)
• qualquer hemartrose significativa deve ser aspirada e a articulação cuidadosamente irrigada (1)
• o joelho deve ser imobilizado numa ligadura de suporte firme ou num molde de gesso durante 3 semanas com a perna estendida.
  • o tempo de imobilização pode variar de 0-6 semanas
  • os resultados preliminares de um estudo prospetivo aleatório não demonstraram qualquer diferença, aos 2 anos, entre a mobilização imediata e a restrição da flexão com uma cinta patelar
• uma vez retirada a cinta, a fisioterapia deve ser iniciada imediatamente para fortalecer os músculos do quadricípite, que são essenciais para a estabilidade da patela.

Cirurgia

Continua a debater-se o papel do tratamento cirúrgico das luxações agudas da primeira vez. Uma revisão da Cochrane revelou que, apesar de existirem algumas provas a favor do tratamento cirúrgico, a qualidade das provas era insuficiente para apoiar uma mudança na prática atual. (4)

• pode ser preconizada se as estruturas mediais estiverem rotas ou se houver uma fratura osteocondral. Os pequenos fragmentos osteocondrais devem ser removidos, mas os grandes devem ser fixados de novo na posição correta
• o exame artroscópico é indicado se houver dúvidas quanto à extensão da lesão.
  
  
• cirurgia da luxação crónica da patela
  • Foram descritos muitos procedimentos cirúrgicos para o tratamento da instabilidade patelo-femoral. A cirurgia não deve ser considerada até que o tratamento não-operatório tenha falhado e a natureza recorrente da doença tenha resultado em incapacidade funcional
  • a cirurgia pode incidir sobre componentes ósseos ou de tecidos moles. As opções incluem procedimentos proximais, intra-articulares ou distais
    • proximal à articulação
      • procedimento ósseo - alinhamento ou osteotomia rotacional do fémur
      • procedimento nos tecidos moles - reconstrução do ligamento patelofemoral medial; imbricação medial; libertação lateral extra-articular
    • intra-articular
      • procedimento ósseo - trócleoplastia
        • A displasia troclear é tratada com uma trocleoplastia, desde que não haja alterações degenerativas na articulação. A criação de um sulco mais profundo também altera a distância entre o tubérculo tibial e o sulco troclear, uma vez que a profundidade da tróclea é lateralizada e pode reduzir a necessidade de medialização do tubérculo tibial. Ocasionalmente, a trócleaplastia por si só não proporciona estabilidade suficiente e são necessários procedimentos cirúrgicos adicionais
        • trócleoplastia artroscópica
          • A trócleaplastia artroscópica é efectuada com o doente sob anestesia geral ou regional
          • utilizando uma abordagem artroscópica, a cartilagem articular da tróclea é levantada como um retalho. Em seguida, é utilizada uma broca redonda para aprofundar o sulco troclear. A cartilagem articular é então recolocada no sulco aprofundado e fixada no local
          • este procedimento é frequentemente efectuado em combinação com uma reconstrução do ligamento patelofemoral medial (3)
      • procedimento em tecidos moles - libertação lateral artroscópica
    • distal à articulação
      • procedimento ósseo - osteotomia do tubérculo tibial (inclui elevação, medialização e distalização)
      • procedimento em tecidos moles - realinhamento do ligamento patelar

Nota:

• As taxas de re-luxação dos doentes tratados com cirurgia foram de 0-17%, enquanto 50-100% tiveram resultados bons a excelentes. Os números em protocolos não cirúrgicos foram 13-52% para a re-luxação e 47-85% para resultados bons a excelentes (1)
• independentemente do método de tratamento, os pacientes que regressam aos níveis de atividade física anteriores à lesão após uma luxação primária da patela podem variar entre 44% e 60% (1)
• A instabilidade patelar ocorre quando a patela não se encaixa firmemente na tróclea no início da flexão; desliza lateralmente e desloca-se completamente ou desliza de volta medialmente para a sua posição correta à medida que a flexão continua. Em alguns doentes, isto acontece porque o sulco troclear é demasiado raso ou irregular (displasia troclear) (3)

Referências:

1. Wiler JL. Diagnóstico: luxação da patela. Notícias de medicina de emergência 2007;29:6-14
2. Mulford JS et al. Assessment and management of chronic patellofemoral instability. Jone Joint Surg Br. 2007 Jun;89(6):709-16.
3. NICE (janeiro de 2014). Trocleoplastia artroscópica para instabilidade patelar
4. Smith TO, Donell S, Song F, Hing CB. Intervenções cirúrgicas versus não cirúrgicas para o tratamento da luxação patelar. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 26;(2):CD008106.