Infecções das articulações protésicas (IAPs)

Infecções das articulações protésicas (IAP)

• a taxa anual de incidência de IAP nos Estados Unidos, expressa em percentagem do número total de artroplastias realizadas, aumentou de 1,99 para 2,18% nas artroplastias da anca e de 2,05 para 2,18% nas artroplastias do joelho entre 2001 e 2009 (1)
  • as artroplastias da anca e do joelho compreendem o maior número de ICP
    
    
• os factores que aumentam o risco de infeção incluem doenças co-mórbidas (por exemplo, diabetes mellitus, artrite reumatoide, medicamentos imunossupressores, malignidade), maior duração da cirurgia, artroplastia anterior envolvendo a mesma articulação
  • a obesidade tem sido associada a um maior risco de infeção em muitos estudos (1)
  • a incidência de infeção após cirurgia de revisão de artroplastia é mais elevada do que após a implantação primária
    • as possíveis causas para este facto incluem um tempo de operação prolongado durante a cirurgia de revisão ou uma infeção não reconhecida na altura da revisão, com subsequente recrudescência
    • o envelope anormal dos tecidos moles também pode ser um fator contribuinte
      
      
• após a substituição da articulação, os organismos responsáveis pela infeção são frequentemente bactérias com baixa virulência na ausência de material implantado, por exemplo, estafilococos coagulase-negativos. Também é comum a infeção por Staphylococcus aureus, incluindo um número crescente de infecções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) (2)
  • a maioria das IAP que ocorrem no prazo de um ano após a cirurgia são iniciadas através da introdução de microrganismos no momento da cirurgia (1)
    • um fator significativo neste processo é o baixo inóculo de microrganismos necessário para estabelecer a infeção na presença do material protésico.

Uma revisão afirma (3):

• as infecções da articulação protética (IAP) podem ocorrer em qualquer altura após a cirurgia, com sintomas e sinais variáveis
• é necessário um elevado índice de suspeita de IAP nos doentes que apresentam dores inexplicáveis na articulação
• os testes bioquímicos séricos não podem ser utilizados isoladamente para confirmar ou excluir uma IAP
• os antibióticos empíricos não devem ser iniciados na comunidade ou no serviço de urgência, a menos que sejam evidentes sinais de alerta de sépsis

As manifestações clínicas da PJI

• variam consoante
  • a virulência do organismo
  • modo de início da infeção
  • da resposta imunitária do hospedeiro
  • estrutura dos tecidos que rodeiam a articulação
  • articulação envolvida
• Os sinais ou sintomas de IAP geralmente relatados incluem dor, inchaço ou derrame articular, eritema ou calor à volta da articulação, febre, drenagem ou a presença de um trato sinusal que comunica com a artroplastia
  • a presença de um trato sinusal é considerada por muitos como uma prova definitiva de IAP (1)
  • a presença de um trato sinusal dentro dos limites da incisão original é patognomónica de uma infeção da articulação protésica e requer uma referência urgente aos cuidados secundários; contudo, os tractos sinusais bem definidos são pouco frequentes e a sua ausência não exclui uma IAP (3)

Infecções precoces (0-3 meses de pós-operatório) (3)

• representa cerca de 30% das IAPs
• organismos comuns
  • organismos virulentos
    • Staphylococcus aureus
      • é uma das causas comuns de infecções invasivas graves, incluindo infecções nosocomiais e infecções da corrente sanguínea associadas aos cuidados de saúde, que podem subsequentemente conduzir a uma PJI (1)
    • Os estreptococos
• apresentam normalmente sinais locais de uma infeção articular:
  • dor,
  • eritema,
  • calor, derrame,
  • descarga do local da ferida
• as infecções muito precoces representam um desafio de diagnóstico, uma vez que a articulação pós-operatória normal pode ser dolorosa, inchada e quente ao toque, o que imita alguns sinais de infeção
• os sintomas sistémicos, em particular a febre, a dor intensa, a celulite disseminada, a secreção purulenta e o declínio da função pós-operatória inicial, são pistas para diferenciar uma infeção precoce da resposta normal do organismo à cirurgia (3)

* A virulência pode ser definida como a capacidade de um agente patogénico causar danos a um hospedeiro

• sendo os organismos virulentos muito mais capazes de causar infeção do que os organismos de crescimento lento (indolentes).

Infecções tardias (3-24 meses de pós-operatório) (3)

• representam cerca de 40% das IAPs
• organismos comuns
  • organismos indolentes
    • Estafilococos coagulase negativos
      • várias espécies constituem o grupo de microrganismos designado por estafilococos coagulase-negativos (1)
        • muitos são membros ubíquos do microbioma humano encontrados na pele
        • Staphylococcus epidermidis é o membro mais frequentemente identificado deste grupo
        • coagulase-negativo Staphylococcus podem causar PJI em qualquer altura após a colocação de uma artroplastia
    • Cutibacterium sp
• pode apresentar-se de forma aguda com caraterísticas de uma infeção aguda (dor, eritema, calor, derrame, descarga do local da ferida) - no entanto, uma apresentação típica é mais insidiosa, com sinais e sintomas vagos e exames clínicos frequentemente normais
• pode apresentar dor persistente e/ou deterioração da função articular ao longo de semanas a meses, muitas vezes sem sinais evidentes de infeção
• o doente pode descrever que a articulação "nunca esteve bem" ou que a sua dor pré-operatória não melhorou

* A virulência pode ser definida como a capacidade de um agente patogénico causar danos a um hospedeiro

• os organismos virulentos são muito mais capazes de causar infeção do que os organismos de crescimento lento (indolentes)

Infecções tardias (>24 meses de pós-operatório) (3)

• representam cerca de 30% das IAPs
• organismos comuns
  • organismos virulentos
    • S aureus
    • Escherichia coli
    • Klebsiella
    • Enterobacter
• têm uma variedade de apresentações, pelo que é necessário um elevado índice de suspeição em todos os doentes
  • podem apresentar-se de forma aguda (dor, eritema, calor, derrame) ou podem ser insidiosas, com mal-estar geral ou sépsis de origem desconhecida
• são frequentemente secundárias a um foco de infeção diferente, mais frequentemente gastrointestinal ou genitourinário, que resulta em sementeira hematogénica para a prótese

* A virulência pode ser definida como a capacidade de um agente patogénico causar danos a um hospedeiro

• sendo os organismos virulentos muito mais capazes de causar infeção do que os organismos de crescimento lento (indolentes)

Diagnóstico de PJI

• com base numa combinação de:
  • achados clínicos
  • resultados laboratoriais do sangue periférico e do líquido sinovial
    • A investigação de uma suspeita de PJI (incluindo se o único sintoma for dor) inclui
      • um hemograma completo, proteína C reactiva (PCR), dímero D e velocidade de sedimentação de eritrócitos (VSG)
        • A PCR está elevada durante as primeiras semanas de pós-operatório, geralmente atingindo um pico no terceiro dia e com um retorno gradual e variável ao normal no prazo de 28 dias
      • se o doente não tiver sinais de sépsis ou não apresentar sinais evidentes de infeção, podem ser efectuados testes de investigação num ambiente comunitário (3)
    • a aspiração de uma suspeita de PJI é uma investigação essencial que deve ser realizada apenas num ambiente esterilizado pela equipa ortopédica
  • dados microbiológicos
  • avaliação histológica do tecido periprotésico
  • inspeção intra-operatória
  • em alguns casos, os resultados radiográficos
    • a imagiologia pode apoiar o diagnóstico de IAP em determinadas circunstâncias, mas raramente tem um papel definitivo no diagnóstico de IAP
      • as radiografias simples são normalmente obtidas em doentes submetidos a avaliação de uma possível IJP
    • a radiografia tem uma sensibilidade de 14% e uma especificidade de 70% na deteção de infecções associadas a implantes, sendo mais útil para excluir diagnósticos confusos, como luxação, fracturas em redor dos implantes, afrouxamento da prótese e causas raras, como malignidade óssea concomitante (3)

Tratamento de uma PJIs

• requer uma equipa multidisciplinar especializada, composta por cirurgiões ortopédicos e microbiologistas
• a terapêutica antibiótica empírica após o diagnóstico deve basear-se nas políticas locais devido às diferentes tendências de resistência aos antibióticos
  • requer um longo ciclo de antibióticos que é inicialmente administrado por via intravenosa, mas que pode muitas vezes ser efectuado em ambulatório em clínicas de antibioterapia parentérica
    • é frequente a mudança para antibióticos orais quando os marcadores inflamatórios se encontram dentro dos limites normais
    • um curso mínimo habitual é de seis semanas de antibióticos
• o tratamento cirúrgico é necessário na maioria dos casos
  • a terapia antimicrobiana isolada é por vezes tentada com intenção curativa (1)
    • resulta frequentemente num atraso no tratamento cirúrgico adequado e numa confusão relativamente ao diagnóstico microbiológico
      • o tratamento não cirúrgico não é recomendado

Referência:

• Tande AJ, Patel R. Infeção da articulação protética. Clin Microbiol Rev. 2014;27(2):302-345. doi:10.1128/CMR.00111-13
• Hamilton H, Jamieson J. Infeção profunda na artroplastia total da anca. Can J Surg. 2008 Abr;51(2):111-7.
• Atkin B, Dupley L, Chakravorty P, Zafar K, Boden R. Abordagem a doentes com uma potencial infeção da articulação protésica BMJ 2022; 376 :e069502 doi:10.1136/bmj-2021-069502