Sinais de alerta de dores nas costas

Sinais de alerta para dores lombares

Princípios gerais dos sinais de alerta para as dores nas costas:

O Royal College of Emergency Medicine (RCEM) do Reino Unido define os sinais de alerta para as dores nas costas como

• dor nas costas não mecânica
• antecedentes de cancro, esteróides, VIH
• mal-estar geral
• perda de peso inexplicável
• sintomas ou sinais neurológicos generalizados
• deformidade estrutural
• dor torácica nas costas

O RCEM utiliza a mnemónica TUNA FISH para considerar os sinais de alerta em caso de lombalgia:

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Os sinais de alerta podem ser considerados em termos de caraterísticas de apresentação ou de condições específicas

Em termos de caraterísticas de apresentação (1,2,3):

Os factores na história incluem:

• cancro
• perda de peso inexplicável
• história de imunossupressão
• antecedentes de VIH ou tuberculose
• utilização prolongada de esteróides
• consumo de drogas intravenosas
• infeção do trato urinário
• dor que aumenta ou não é aliviada pelo repouso
• febre
• historial de doença vascular aterosclerótica
• traumatismo significativo relacionado com a idade (por exemplo, queda de uma altura ou acidente de viação num doente jovem, queda ligeira ou levantamento de pesos num doente potencialmente osteoporótico ou mais velho ou numa pessoa com possível osteoporose)
• incontinência da bexiga ou do intestino
• retenção urinária (com incontinência por extravasamento)
• considerar a idade do doente no contexto da apresentação da lombalgia - uma revisão observou que a lombalgia <20 anos era significativa (4); o mesmo acontece com a lombalgia em pessoas com mais de 50 anos

Factores de exame:

• anestesia em sela
• perda do tónus do esfíncter anal
• fraqueza motora importante nas extremidades inferiores
• febre
• sensibilidade vertebral
• limitação da amplitude de movimento da coluna vertebral
• achados neurológicos persistentes durante mais de um mês
• massa abdominal palpável e pulsátil ? possível aneurisma da aorta abdominal

Sintomas de alerta em relação a possíveis doenças subjacentes:

Os possíveis sinais de alerta de cancro incluem

• antecedentes de cancro - sabe-se que alguns cancros têm metástases para os ossos
  • os tumores primários que dão origem a metástases para o osso são recordados por muitos estudantes pela regra absurda de que todos começam por um B. Assim:
    • mama
    • brônquios
    • byroid (tiroide)
    • bidney (rim)
    • bostate (próstata)
    • (raramente, intestino)
  • no entanto, note-se que o cancro do pâncreas pode apresentar-se com dores nas costas (ver abaixo)
• perda de peso inexplicada
  • a perda de peso não intencional é a perda de 4,5 quilogramas ou 5% do seu peso corporal normal ao longo de 6 a 12 meses ou menos, sem que se saiba a razão (5)
• idade superior a 50 anos
• dor nocturna que perturba o sono
• ausência de melhoria do sintoma de dor nas costas num período de 4-6 semanas, apesar da terapia conservadora
• dor nas costas em repouso

As possíveis causas infecciosas de dores nas costas são os seguintes sinais de alerta

• febre persistente
• historial de uso indevido de drogas intravenosas
• história de cirurgia à coluna lombar nos últimos 12 meses
• infeção bacteriana recente, por exemplo, pielonefrite, celulite, pneumonia
• antecedentes de tuberculose
• estado imunocomprometido, por exemplo, antecedentes de utilização de esteróides sistémicos, transplante de órgãos, VIH, diabetes mellitus

Os sinais de alerta relacionados com a Síndrome da Cauda Equina incluem

• incontinência urinária (ocorre devido à perda da sensação de estar a urinar)
• retenção urinária (ocorre devido à perda da sensação de plenitude da bexiga)
• anestesia de sela
• incontinência fecal
• diminuição do tónus do esfíncter anal
• fraqueza ou dormência bilateral dos membros inferiores
• défices neurológicos progressivos
  • fraqueza motora importante - como fraqueza motora importante com extensão do joelho, eversão do tornozelo ou dorsiflexão do pé
  • défice sensorial importante

Os sinais de alerta relacionados com a fratura vertebral incluem

• utilização prolongada de esteróides sistémicos
• história de traumatismo
  • A gravidade do traumatismo em que pode ocorrer uma fratura vertebral varia com vários factores, como a idade, as co-morbilidades e a utilização de corticosteróides. Assim, num doente idoso com osteoporose, pode ocorrer uma fratura vertebral com um traumatismo mínimo ou mesmo após um levantamento de peso. Num doente jovem sem osteoporose e sem utilização de corticosteróides, a fratura vertebral pode ocorrer após um traumatismo significativo, como uma queda de uma altura sobre uma superfície dura
• sensibilidade vertebral localizada
• uma deformidade estrutural da coluna vertebral, por exemplo, uma deformidade em degrau

Considerar também um possível aneurisma da aorta abdominal ou cancro do pâncreas no doente com dores nas costas.

As possíveis caraterísticas do AAA incluem

• massa abdominal pulsátil
• antecedentes de doença vascular aterosclerótica
• dor em repouso ou dor nocturna
• idade superior a 60 anos

As possíveis caraterísticas do cancro do pâncreas incluem (6):

• normalmente os doentes queixam-se de uma dor epigástrica profunda que, em 60% dos casos, irradia para as costas
• perda de peso inexplicável - devido a anorexia ou má absorção
• dor em repouso
• dor nocturna

Referência:

1. https://www.rcemlearning.co.uk/ (Aprendizagem RCEM acedida em 15/6/22)
2. NICE (outubro de 2020). Dor lombar e ciática em maiores de 16 anos: avaliação e gestão
3. Bratton RL. Assessment and Management of Acute Low Back Pain (Avaliação e gestão da dor lombar aguda). Am Fam Physician. 1999 Nov 15;60(8):2299-2306
4. ARC - Relatórios sobre Doenças Reumáticas (1999), 17, 1-4.
5. Biblioteca Nacional de Medicina - Medline Plus.Perda de peso - não intencional (Acedido em 23/4/2022).
6. Bond-Smith G et al. Pancreatic adenocarcinoma. BMJ. 2012;344:e2476