Angina de Ludwig

A angina de Ludwig é uma celulite aguda na região da glândula submandibular. É mais frequentemente causada por uma sépsis na garganta ou na boca que migra para o espaço submandibular. Ocasionalmente, pode ser o resultado de supuração na própria glândula submandibular.

• É necessário ter em conta a anatomia do espaço submandibular para compreender a fisiopatologia da angina de Ludwig
  • o espaço submandibular tem um limite superior formado pela mucosa do pavimento da boca e um limite inferior formado pela camada superficial da fáscia cervical profunda, que se estende desde o osso hioide até à mandíbula
    • este espaço é subdividido pelo músculo milo-hióideo em dois espaços
      • o espaço submaxilar abaixo do músculo milo-hióideo
      • o espaço sublingual acima do milo-hióideo
      • os espaços submaxilar e sublingual estão efetivamente em continuidade um com o outro, uma vez que a infeção pode propagar-se à volta do bordo posterior livre do milo-hióideo
      • também a extensão posterior da infeção ao longo da musculatura intrínseca da língua pode levar ao envolvimento do espaço parafaríngeo e do espaço retrofaríngeo. Se houver extensão posterior da infeção, existe a possibilidade de descida da infeção para o mediastino superior
• a etiologia é odontogénica ou doença periodontal em 75% a 90% dos casos - as infecções do segundo ou terceiro molar afectam o início do espaço submaxilar (1)
  • as raízes dos dentes segundos e terceiros molares estendem-se inferiormente abaixo da linha milo-hióidea da mandíbula e, por conseguinte, proporcionam uma via de extensão para o espaço submaxilar
    • a propagação da infeção é limitada inferiormente pela camada superficial da fáscia cervical profunda
    • a infeção propaga-se normalmente para cima, do espaço submaxilar para o espaço sublingual - o que resulta em endurecimento do pavimento da boca, elevação e deslocação posterior da língua e comprometimento insidioso das vias respiratórias
• O pico de incidência da angina de Ludwig situa-se entre os 20 e os 40 anos e há uma preponderância masculina (2). Esta condição é também mais comum em doentes diabéticos do que em não diabéticos (2)

Clinicamente, o doente está doente e tóxico, com um inchaço não flutuante abaixo do ângulo da mandíbula. Há edema do pavimento da boca e à volta da laringe com elevação e deslocação posterior da língua. Podem existir sinais de obstrução das vias respiratórias.

O tratamento consiste em:

• o internamento hospitalar está sempre indicado (2)
• as prioridades de tratamento são a segurança das vias aéreas, o tratamento com antibióticos e a drenagem cirúrgica. O controlo metabólico e a reposição de fluidos são adjuvantes importantes

Observações:

• A infeção na angina de Ludwig propaga-se por continuidade ao longo dos planos fasciais, em vez de se propagar por via linfática, e raramente envolve as estruturas glandulares, pelo que geralmente não existe uma linfadenopatia cervical associada.

Referência:

1. Shockley WW. Ludwig angina: a review of current airway management. Arch Otolaryngology Head Neck Surg maio de 1999;125 (5): 600-604.
2. Scott A, Stiernberg N, Driscoll. Infecções profundas do espaço do pescoço; Bailey Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 1998, Lippincot-Raven Cap. 58: 819-35.