Fasceíte necrotizante

A fasceíte necrotizante (FN) é um grupo de infecções letais e rapidamente progressivas do tecido fascial e subcutâneo (por vezes pode envolver músculos e pele) que estão associadas a alterações necrotizantes (1)

• é uma doença relativamente pouco frequente que provoca uma morbilidade e mortalidade significativas
  
• embora seja difícil de rastrear demograficamente devido à confusão resultante de diferentes epónimos utilizados para exprimir a mesma doença, estima-se que sejam diagnosticados cerca de 500 novos casos por ano no Reino Unido (1,3)

O diagnóstico é clínico e deve ser diferenciado da celulite e de outras infecções superficiais da pele. Se for detectada tardiamente, há morte secundária da pele sobrejacente e, frequentemente, disseminação para o músculo mais profundo. O tratamento consiste num desbridamento cirúrgico rápido e abrangente para parar o processo infecioso (1,2).

• As caraterísticas clínicas iniciais incluem:
  • eritema e inchaço local, mialgias e dor - pode imitar outras infecções dos tecidos moles
    • frequentemente o foco inicial da infeção é uma ferida de punção, picada de inseto, arranhão
    • começa normalmente como a celulite, com pele quente, vermelha e sensível; no entanto, pode haver uma disseminação inicial nos planos mais profundos dos tecidos na ausência de alterações superficiais
    • no limite inicial da infeção, há uma descoloração avermelhada ou bronzeada da pele e uma diminuição da sensibilidade
    • a margem da infeção avança rapidamente ao longo dos planos fasciais
    • a dor desproporcionada em relação ao que seria de esperar numa infeção superficial dos tecidos moles é um sinal cirúrgico que permite considerar a fasceíte necrotizante e requer um encaminhamento e uma avaliação cirúrgicos imediatos (3)
    • em muitos casos, os sinais sistémicos comuns, como a febre e a taquicardia, estão inicialmente ausentes
    • em crianças, pode apresentar-se com os mesmos sinais e sintomas inespecíficos de uma doença viral (3)
  • o tempo de início dos sintomas antecedentes pode ser de horas a sete dias (média de dois dias)
    • no entanto, uma vez efectuado o diagnóstico, a evolução dos sinais pode ser rápida
      
• Os sinais relativamente tardios são achados clássicos de gangrena gasosa com crepitação e necrose cutânea - nesta fase, o choque sético tem um mau prognóstico
  • com trombose dos vasos perfurantes, ocorre edema, necrose e descamação da pele
  • as bolhas hemorrágicas são relativamente comuns
  • se esta doença não for tratada, a toxemia e a morte são as sequelas habituais

Os factores de risco para a fasceíte necrotizante incluem factores como a diabetes mellitus e a imunossupressão

Classificação

São utilizados diferentes termos para descrever a FN que se baseiam na anatomia afetada, na causa microbiana e na profundidade da infeção, por ex. .

• classificação por profundidade da infeção - fasceíte necrotizante, mionecrose, e adiposite necrotizante
  
• classificação com base na causa microbiana - tipo I, tipo II, tipo III ou tipo IV
  • o tipo 1 (polimicrobiano) é o mais frequente,
  • tipo 2 (Streptococcus pyogenes beta hemolítico, monomicrobiano),
  • tipo 3 (espécies de Clostridium e bactérias Gram negativas) e tipo 4 (fúngica)
    
• classificadas de acordo com os locais anatómicos - gangrena de Fournier (envolvendo o períneo) e angina de Ludwig (envolvendo os espaços submandibular e sublingual)

Recomendações recentes sugerem que o termo genérico "infecções necrosantes dos tecidos moles" deve ser utilizado para descrever todas estas condições (2).

Referências:

1. Sultan HY, Boyle AA, Sheppard N. Necrotising fasciitis. BMJ. 2012;345:e4274.
2. Sartelli M, Guirao X, Hardcastle TC, et al. Conferência de consenso WSES/SIS-E de 2018: recomendações para a gestão de infecções da pele e dos tecidos moles. World J Emerg Surg. 2018 Dec 14;13:58.
3. Diab J et al. Fasceíte necrosante. BMJ 2020;369:m1428.