Critérios de referenciação dos cuidados primários - vertigem e vertigem recorrente

Para efeitos de encaminhamento, a vertigem divide-se convenientemente em três categorias:

• 1. Espontânea (sem movimento provocador: pode ocorrer quando o doente está sentado e imóvel)
• 2. Provocada pelo movimento. (Vertigem transitória; o desequilíbrio pode ser mais persistente).
• 3. Posicional (provocada pelo movimento para dentro ou para fora de certas posições específicas, ou enquanto essas posições são mantidas)

Vertigem espontânea:

• Insuficiência vestibular aguda
  • neurite vestibular
  • labirintite
  • Infarto labiríntico: Oclusão selectiva da artéria labiríntica
• Evento neurológico
  • raro como causa de vertigem aguda. Se o nistagmo tiver caraterísticas centrais, persistir mais de 48 horas ou se existirem outros sintomas ou sinais neurológicos, considerar a possibilidade de AVC de circulação posterior ou esclerose múltipla, que podem apresentar-se inicialmente com vertigem aguda
    
    
• Referir se:
  • sintomas e sinais auditivos e/ou neurológicos associados
  • o nistagmo tem caraterísticas centrais
  • o nistagmo espontâneo persiste após 48 horas
  • os sintomas persistem após um mês

Episódios recorrentes de vertigem:

• Vertigem enxaquecosa
  • causa mais comum de vertigem espontânea recorrente. Os sintomas e sinais neurológicos estão ausentes. A vertigem migratória é muitas vezes incorretamente diagnosticada como:
    • Doença de Ménière
    • Neurite vestibular
    • AITs de circulação posterior
    • Síndrome de hiperventilação
    • Outras causas (raras) doença autoimune do ouvido interno; oto-sífilis; epilepsia vestibular
• Referir se:
  • zumbido unilateral / perda de audição ou otorreia. (Os Schwannomas vestibulares raramente se apresentam com vertigens agudas, mas a audiometria [e possivelmente a RMN] são obrigatórias)
  • ataques graves frequentes que não respondem ao tratamento médico, por exemplo, utilização de profilaxia na doença de Ménière com betaistina 16 mg tds

Vertigem posicional:

Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)

• causa mais comum. Outras causas possíveis incluem:
  • Vertigem posicional central (neurológica)
  • Vertigem cervicogénica
  • Vertigem enxaquecosa
    • O nistagmo posicional central (+/- vertigem) é uma caraterística comum. Pode imitar a VPPB.
  • Isquémia vertebrobasilar
    
    
• Referir se:
  • os sintomas persistirem após 3-4 semanas. (50% desaparecem espontaneamente)
  • o tratamento não for bem sucedido.
  • a vertigem/nistagmo posicional não apresenta todas as caraterísticas da vertigem posicional paroxística benigna semicircular posterior (para excluir doença central)

Vertigem induzida pelo movimento:

• Hipofunção/falha vestibular bilateral
  • causa desequilíbrio e oscilopsia (uma ilusão de que o mundo se move à medida que o doente se move, por exemplo, balança para cima e para baixo à medida que o doente caminha) em vez de vertigem. Muito pior no escuro
• Diminuição da acuidade visual dinâmica (visão turva com o movimento da cabeça): em casos graves, até a leitura é difícil. As causas incluem meningite, medicamentos ototóxicos, doença autoimune, traumatismo craniano, doença de Ménière bilateral "queimada" e idiopática.
• Vertigem visual
  • Desencadeada pelo movimento no meio envolvente, por exemplo: multidões, trânsito, supermercado movimentado, luzes de discoteca, etc., ou pela observação de padrões repetitivos, por exemplo: camisas às riscas, pavimentos e vedações com padrões, corredores de supermercado, etc., ou pela luz intermitente e pelo ecrã do computador. Causada por "conflito visuo-vestibular", dependência visual ou substituição visual, frequentemente na sequência de um evento vestibular agudo.
• Perturbação central (tronco cerebral / cerebelo)
• Referir se:
  • qualquer suspeita de perturbação central
  • ainda significativamente sintomático após um mês, para confirmação do diagnóstico. Poderão ser necessários exercícios mais específicos ou "personalizados", de preferência supervisionados por um fisioterapeuta especializado

Sintomas de alerta associados à vertigem que exigem um encaminhamento "imediato

• Zumbido unilateral e/ou perda auditiva/disacusia
• Otorréia unilateral
• sintomas ou sinais neurológicos
• o nistagmo tem caraterísticas centrais
• o nistagmo espontâneo persiste após 48 horas
• vertigem/nistagmo posicional que não apresenta todas as caraterísticas da VPPB semicircular posterior
• vertigem/ desequilíbrio significativo persiste após um mês
• sinal de fístula positivo: a pressão sobre o tragus reproduz os sintomas (sugere fístula endolinfática)

Notas:

• VPPB
  • ataques breves (< 1 min) precipitados por olhar para cima, dobrar-se, virar-se na cama, sentar-se depois de estar deitado e extensão do pescoço. A sensação geral de desequilíbrio afecta 50% e pode ser a queixa principal
    • Note-se que os doentes com VPPB podem negar os sintomas posicionais, uma vez que se tornam adeptos da evitação. Achados diagnósticos no teste de Hallpike (consultar o anexo de Epley)
    • para VPPB de canal semicircular posterior (mais de 90% da VPPB):
      • nistagmo ascendente e de torção batendo na orelha mais baixa, período latente de 2 a 40 segundos, fadiga em <30 segundos, reduzido ou ausente na repetição do teste.
      • os canais semicirculares horizontais e anteriores podem ser afectados, mas o teste de diagnóstico e o nistagmo são diferentes

Referência:

• Western Sussex Hospitals NHS Trust (2010). Especialidade: medicina audiovestibular problemas clínicos: tonturas, vertigens e desequilíbrios