Gestão

As indicações para hospitalização são (1):

• cianose
• palidez
• dificuldade respiratória
• hipoxémia
• estridor em repouso
• criança com aspeto tóxico
• suspeita de epiglotite

O tratamento é o seguinte:

• sentar a criança na vertical pode melhorar a garupa
• humidificação com vapor quente, quer a partir de uma fonte de água quente - com o cuidado de proteger sempre a criança - quer com um humidificador ultrassónico
  • no entanto, não há provas de benefícios clínicos com esta intervenção em doentes com crupe moderado, a administração de 100%, 40% e humidade de sopro não diferiu na alteração das pontuações do crupe (2)
    
    
• no crupe ligeiro (tosse tipo latido de foca - no entanto, sem estridor ou recessão esternal/intercostal em repouso/desconforto respiratório) - uma revisão sistemática sugeriu que uma dose única de dexametasona oral (0,15 mg/kg) a ser tomada imediatamente é benéfica no crupe ligeiro (3) em comparação com placebo.

Na maioria dos casos, a criança melhora em poucos minutos. O crupe mais grave pode exigir o internamento hospitalar, embora alguns dos seguintes tratamentos possam ser utilizados para ganhar tempo em casa.

• se o doente for internado no hospital:
  • oxigénio suplementar controlado para todas as crianças com sintomas de doença grave ou insuficiência respiratória iminente
  • dexametasona oral (0,15 mg/kg)
    • se a criança não puder tomar medicação oral, então
      • intervenções alternativas possíveis enquanto se aguarda o internamento: budesonida inalada (2 mg nebulizados em dose única) ou dexametasona intramuscular (0,6 mg/kg em dose única)
        
        
• tratamento com esteróides
  • a dexametasona oral 0,15 mg por kg ou a prednisolona 1-2 mg por kg são úteis para reduzir a inflamação das vias respiratórias superiores, o estridor e a dificuldade respiratória (3,4)
  • esteróides nebulizados
    • existem provas de que a utilização de esteróides nebulizados reduz a necessidade de adrenalina inalada (4)
    • no entanto, a budesonida 2mg nebulizada é mais cara do que a dexametasona ou a prednisolona orais e não é mais eficaz
      • pode ser útil se o tratamento oral for difícil.
        
        
• A adrenalina nebulizada pode ser utilizada numa dose de 5 ml de 1:1000, mas deve ser considerada como um ganho de tempo com um benefício a curto prazo. Nesta altura, a criança deve ser amamentada numa área de alta dependência. Normalmente, observa-se uma melhoria transitória durante 30-60 minutos
  
  
• o oxigénio deve ser utilizado com precaução; se for necessário, a criança está gravemente doente e em risco de paragem respiratória; a sua utilização pode dificultar a monitorização das saturações de oxigénio
  
  
• uma mistura de hélio-oxigénio tem uma viscosidade mais baixa e é, por isso, mais fácil de respirar através de uma via aérea apertada; no entanto, é pouco provável que esteja disponível
  • não há certezas quanto ao benefício clínico desta intervenção (3)
    
    
• A entubação e a ventilação são a última forma de assegurar a via aérea e evitar a paragem respiratória no caso de crupe com risco de vida. A alternativa a este procedimento é a ventilação através de uma traqueostomia.

Notas:

• gestão de emergência nos cuidados primários:
  • se uma criança tiver um crupe grave ou suscetível de causar complicações, pode ser-lhe administrada prednisolona oral 1-2mg/kg ou dexametasona oral (2mg/5mL solução oral) 150microgramas/kg, antes da transferência para o hospital (5)
    
    
• a revisão Cochrane observou (4):
  • os glucocorticóides reduziram os sintomas de crupe em duas horas, encurtaram o tempo de hospitalização e reduziram a taxa de visitas de retorno aos cuidados de saúde
  • permanece a incerteza em relação ao tipo, dose e modo de administração ideais de glucocorticóides para reduzir os sintomas de crupe em crianças
    • não existe diferença significativa no tempo de permanência no hospital ou no serviço de urgência entre as crianças tratadas com dexametasona em comparação com a budesonida, ou com dexametasona em comparação com a prednisolona
    • em comparação com as crianças tratadas com betametasona, as crianças tratadas com dexametasona tiveram um risco significativamente maior de necessitar de epinefrina
    • não há diferença significativa entre as crianças tratadas com dexametasona e as tratadas com prednisolona na necessidade de epinefrina ou glucocorticóides suplementares

Referências:

• (1) Doug Knutson, Viral Croup. Am Fam Physician.2004;69:535-40,541-2
• (2) Scolnik D et al. Controlled delivery of high vs low humidity vs mist therapy for croup in emergency departments: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:1274-80.
• (3) Johnson DW. Croup. BMJ Clin Evid. 2014; 2014: 0321
• (4) Gates A et al. Glucocorticóides para crupe em crianças.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Ago 22;8:CD001955
• (5) Boletim de Medicamentos e Terapêutica 2005; 43(11):81-4.