Tremor essencial

O tremor essencial é um tremor postural visível das mãos e dos antebraços. Pode incluir um componente cinético (1)

É a perturbação do movimento mais comum (1,2,3,4)

O tremor essencial é um tremor de 6-8 Hz que tem uma amplitude variável.

Outras caraterísticas são

• agravamento pela postura e pelo movimento
• alívio com repouso e álcool - melhoria que dura cerca de duas horas
• os braços, a cabeça e o aparelho vocal são os mais afectados
• as caraterísticas associadas são
  • ausência de rigidez
  • ausência de sinais cerebelares
  • condição familiar
• resposta frequente aos beta-bloqueadores, incluindo o propranolol

O tremor essencial sobrepõe uma forma de onda a um movimento preciso e, portanto, é distinto do tremor de intenção.

Conforme definido pela declaração de consenso de 2018 da Sociedade Internacional de Parkinson e Distúrbios do Movimento (actualizando uma declaração de consenso de 20 anos antes (5):

• o tremor essencial (TE) é geralmente uma síndrome de tremor isolado das extremidades superiores bilaterais. Outros critérios criados para o diagnóstico de certeza do TE incluem a duração de pelo menos três anos, o possível envolvimento da cabeça, da voz ou dos membros inferiores com tremor e a ausência de outros sinais neurológicos
• os tremores de ação e posturais são normalmente encontrados na ET, embora o tremor de repouso também possa ser observado na ET, especialmente na "ET plus"
• O TE é o distúrbio de tremor mais comum

Distinguir o Tremor Essencial da Doença de Parkinson

• os indivíduos com tremor essencial têm tremor que ocorre com o movimento, enquanto os pacientes com doença de Parkinson têm tremor que ocorre em repouso
• outras caraterísticas da doença de Parkinson que não são observadas no tremor essencial incluem expressão facial reduzida, voz rouca ou ofegante, rigidez, movimentos lentos e marcha arrastada (6)

Tratamento:

• é necessária uma consulta de neurologia para o diagnóstico e subsequente plano de tratamento
• opções terapêuticas
  • a primidona e o propranolol são opções alternativas de primeira linha (5)
  • beta-bloqueadores
    • o propranolol parece ser superior a outros beta-bloqueadores no tratamento do tremor
      • o mecanismo de ação proposto é o bloqueio dos receptores beta-2 periféricos não cardíacos localizados nos fusos musculares
    • propranolol (2,3)
      • iniciar com dose baixa e titular até um máximo de 40 mg bd
      • em todos os intervalos de dose, é necessário monitorizar a bradicardia e a hipotensão para evitar síncope iatrogénica, no entanto, estas tendem a ser dependentes da dose (5)
        • as advertências associadas ao uso de propranolol incluem a exacerbação de doenças pulmonares obstrutivas, como a asma
  • primidona
    • muitos neurologistas sugeririam a primidona como uma alternativa de primeira linha ao propranolol, por exemplo, num doente com asma (2,3)
      • frequentemente, os doentes consideram a primeira dose de primidona difícil de tolerar - um regime sugerido seria um quarto de um comprimido de 250 mg à noite, aumentando muito lentamente para 250 mg tds durante um período de cerca de seis semanas (2); apesar da titulação muito lenta, os doentes podem queixar-se de sedação como efeito secundário
      • os potenciais efeitos secundários incluem mal-estar, tonturas, instabilidade, sedação e fadiga (5)
  • alternativas à primidona e ao propranolol incluem (2,3):
    • topiramato
      • dose inicial de 50 mg (2 doses divididas) por dia e depois aumentar para a dose de manutenção de 50 mg a 325 mg/dia (2 doses divididas) (3)
    • gabapentina
      • dose inicial de 50 mg (1 dose, aumentar conforme necessário e tolerado) até à dose de manutenção de 50 mg a 1800 mg/dia (1 a 3 doses divididas) (3)
    • pregabalina
      • dose inicial de 25 mg (1 dose e aumento gradual conforme necessário) até uma dose de manutenção de 50 mg a 600 mg/dia (2 doses divididas) (3)
    • buspirona
    • clonazepam
      • 0,25 mg (1 dose) (a utilização preferencial é para o controlo ocasional do tremor)
      • a dose de manutenção é geralmente de 0,5 mg a 6 mg/dia (1 a 3 doses divididas)
      • ter em atenção que pode causar habituação

O tratamento deve ser ensaiado durante pelo menos 8 semanas com uma dose máxima tolerada antes de se passar à opção seguinte (4).

Opções cirúrgicas:

• podem ser consideradas para doentes com tremor essencial grave cujos sintomas não melhoram com medicamentos (6)
  • as opções incluem
    • estimulação cerebral profunda
      • envolve a implantação de um elétrodo no cérebro com um estimulador externo colocado no peito que envia sinais para o tálamo, uma área do cérebro envolvida no processamento do movimento
    • talamotomia
      • utiliza a radiofrequência ou os ultra-sons para atingir uma região do tálamo responsável pelo tremor

Referência:

1. Sharon Smaga. Tremor. Am Fam Physician 2003;68:1545-52,1553
2. Evidência Clínica concisa (dezembro de 2003).
3. Rajput AH, Rajput A. Tratamento médico do tremor essencial.J Cent Nerv Syst Dis. 2014 Apr 21;6:29-39.
4. Pulse (2003), 63 (49), 72.
5. Frei K, Truong DD. Medicamentos usados para tratar tremores. J Neurol Sci. 2022 de abril de 15; 435: 120194. doi: 10.1016 / j.jns.2022.120194. Epub 2022 Feb 19. PMID: 35279634.
6. Elias WJ, Shah BB. Tremor essencial. JAMA. 2024;332(5):418-419.