Tratamento da exacerbação aguda ou da recorrência da esquizofrenia

Necessita de aconselhamento especializado.

Ocasionalmente, pode ser necessária medicação parentérica para conter um doente violento e psicótico, quando a conversa, a distração, a reclusão e a contenção física medida falharam.

• escolha do antipsicótico entre clorpromazina (25-50 mg i.m.) e haloperidol (2-10 mg i.m. repetidos de hora a hora, se necessário, até um máximo de 60 mg em 24 horas)
  • a distonia aguda é provavelmente menos provável com a clorpromazina, mas pode causar hipotensão e arritmias
    • o agente antipsicótico preferido é frequentemente o haloperidol; a prociclidina (5-10 mg i.m.) pode ser administrada profilaticamente para prevenir reacções distónicas
  • a utilização de uma benzodiazepina, por exemplo, lorazepam, pode produzir rapidamente sonolência e reduzir a ansiedade, mas pode deprimir a respiração, pelo que não deve ser administrada a um doente com insuficiência respiratória.

A NICE sugere (1):

• medicação antipsicótica oral
  • oferecer medicação antipsicótica oral a pessoas com uma exacerbação aguda ou recorrência da esquizofrenia
    • ao escolher um medicamento
      • quando se utiliza medicação antipsicótica, considerar o tratamento com medicação antipsicótica como um ensaio terapêutico individual:
        • registar as indicações, os benefícios e riscos esperados e o tempo previsto para a alteração dos sintomas e para a ocorrência de efeitos secundários
        • começar com uma dose no limite inferior da gama autorizada e aumentar lentamente a dose dentro da gama de doses do British National Formulary (BNF) ou do SPC
        • justificar e registar as razões para doses fora do intervalo especificado no BNF ou no SPC
        • monitorizar e registar regular e sistematicamente os seguintes aspectos ao longo do tratamento, mas especialmente durante a titulação
          • eficácia, incluindo alterações dos sintomas e do comportamento
          • efeitos secundários do tratamento, tendo em conta a sobreposição com algumas das caraterísticas clínicas da esquizofrenia
          • adesão ao tratamento
          • saúde física
        • a justificação para continuar, alterar ou suspender a medicação e os efeitos dessas alterações devem ser registados
        • ter em conta a resposta clínica e os efeitos secundários da medicação anterior e atual
• considerar a tranquilização rápida para as pessoas que representam uma ameaça imediata para si próprias ou para os outros durante um episódio agudo (2):
  • a medicação oral deve ser proposta antes da medicação parentérica, na medida do possível
    • quando a perturbação comportamental ocorre num contexto não psicótico, é preferível utilizar inicialmente apenas lorazepam por via oral ou, se necessário, por via intramuscular
    • quando a perturbação comportamental ocorre no contexto de psicose, para conseguir um início precoce de acalmia/sedação, ou para conseguir uma dose mais baixa de antipsicótico, deve ser considerado, numa primeira fase, um antipsicótico oral em combinação com lorazepam oral
  • se a tranquilização rápida através de terapia oral for recusada, não for indicada por uma resposta clínica anterior, não for uma resposta proporcional ou for ineficaz, recomenda-se a combinação de um antipsicótico intramuscular e de uma benzodiazepina intramuscular (i/m haloperidol e i/m lorazepam)
  • em caso de perturbação moderada em utentes com psicose, pode ser considerada a utilização de olanzapina i/m
    • o lorazepam intramuscular não deve ser administrado no espaço de 1 hora após a administração de olanzapina i/m. O lorazepam oral deve ser utilizado com precaução
  • os seguintes medicamentos não são recomendados para a tranquilização rápida
    • clorpromazina intramuscular ou oral ou oral (irritante local se administrada por via intramuscular; risco de complicações cardiovasculares; causa hipotensão devido aos efeitos bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos, especialmente nas doses necessárias para a tranquilização rápida; é absorvida de forma errática; o seu efeito nos intervalos QTc sugere que não é adequada para utilização na tranquilização rápida)
    • diazepam intramuscular
    • tioridazina
    • antipsicóticos de depósito intramuscular
    • a olanzapina ou a risperidona não devem ser utilizadas para o tratamento de comportamentos perturbados/violentos em utentes com demência

Referência:

• 1. NICE (março de 2009). Schizophrenia Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care
• 2. NICE (fevereiro de 2005). A gestão a curto prazo do comportamento perturbado/violento em ambientes psiquiátricos de internamento e nos serviços de urgência