Início do tratamento (do primeiro episódio)

Início do tratamento (primeiro episódio)

• encaminhamento precoce
  • encaminhar com urgência todas as pessoas que apresentem pela primeira vez sintomas psicóticos nos cuidados de saúde primários para um serviço comunitário local de saúde mental de nível secundário (serviços de intervenção precoce, equipa de resolução de crises e tratamento ao domicílio ou equipa comunitária de saúde mental). Escolher a equipa adequada com base na fase e na gravidade da doença e no contexto local
    • deve ser realizada uma avaliação completa nos cuidados secundários, incluindo uma avaliação por um psiquiatra
      • deve ser elaborado um plano de cuidados para o utilizador do serviço o mais rapidamente possível. Envie uma cópia ao profissional de cuidados de saúde primários que fez o encaminhamento e ao utilizador do serviço
      • deve ser incluído um plano de crise no plano de cuidados, com base numa avaliação completa dos riscos
        • as funções dos cuidados primários e secundários devem ser definidas no plano de crise e incluir os principais contactos clínicos em caso de emergência ou crise iminente
• serviços de intervenção precoce
  • Tratamento precoce
    • Se for necessário que um médico de família inicie a medicação antipsicótica, este deve ter experiência no tratamento e na gestão da esquizofrenia

Anteriormente, o tratamento farmacológico baseava-se em antipsicóticos típicos:

• o tratamento farmacológico de eleição pertencia ao grupo das fenotiazinas, por exemplo, a clorpromazina administrada em doses a partir de 25 mg três vezes por dia; ajustadas consoante a gravidade e a resposta, até uma dose de manutenção habitual de 75 mg a 300 mg por dia (mas podendo ser necessária uma dose até 1 g por dia em casos de psicose). Caso se desenvolvessem efeitos extrapiramidais, poderia ser administrado um medicamento antiparkinsoniano, por exemplo, a prociclidina. Assim que o estado mental se tornasse mais estável (ou desde o início, nos doentes menos perturbados), eram adequadas doses mais baixas de neurolépticos orais. Podiam ter sido utilizadas fenotiazinas alternativas, por exemplo:
  • trifluoperazina — por exemplo, 5 mg duas vezes por dia —, que é também menos sedativa do que a clorpromazina e é geralmente utilizada para alucinações e delírios intensos não associados a perturbações psicomotoras
  • tioridazina — o seu uso deve agora ser restrito ao tratamento de segunda linha da esquizofrenia em adultos (1) — o que reflete a cardiotoxicidade rara, mas grave (intervalo QT prolongado, arritmias ventriculares)

O NICE, em 2002 (2), afirmou que os antipsicóticos atípicos deveriam ser utilizados em detrimento dos antipsicóticos típicos, mas já não faz essa afirmação (3)

• utilização de medicamentos antipsicóticos orais (3)
  • devem ser oferecidos medicamentos antipsicóticos orais a pessoas com esquizofrenia recém-diagnosticada
  • deve ser fornecida informação sobre os benefícios e efeitos secundários de cada antipsicótico e estes devem ser discutidos com o utilizador do serviço
  • a decisão sobre qual o antipsicótico a utilizar deve ser tomada em parceria com o utilizador do serviço e, se for caso disso, com o cuidador.
    • ao decidir sobre a medicação mais adequada, deve-se considerar o potencial relativo de cada antipsicótico para causar efeitos secundários extrapiramidais (tais como acatisia), efeitos secundários metabólicos (tais como aumento de peso) e outros efeitos secundários (incluindo experiências subjetivas desagradáveis)
    • não se deve iniciar uma medicação antipsicótica combinada regular, exceto por períodos curtos (por exemplo, ao mudar de medicação)
  • Antes de iniciar o tratamento com antipsicóticos, deve ser proposto a realização de um eletrocardiograma (ECG) se:
    • estiver especificado no resumo das características do produto (RCP)
    • o exame físico revelar um risco cardiovascular específico (como o diagnóstico de hipertensão arterial)
    • houver antecedentes pessoais de doença cardiovascular, ou
    • o utilizador do serviço estiver a ser internado
  • Ao utilizar medicação antipsicótica, considere o tratamento com medicação antipsicótica como um ensaio terapêutico individual:
    • registe as indicações, os benefícios e riscos esperados, bem como o tempo previsto para a alteração dos sintomas e para a ocorrência de efeitos secundários
    • comece com uma dose na extremidade inferior do intervalo autorizado e aumente-a gradualmente dentro do intervalo de doses indicado no British National Formulary (BNF) ou na SPC
    • justifique e registe as razões para dosagens fora do intervalo especificado no BNF ou no SPC
    • monitorize e registe o seguinte de forma regular e sistemática ao longo do tratamento, mas especialmente durante o ajuste posológico:
      • a eficácia, incluindo alterações nos sintomas e no comportamento
      • efeitos secundários do tratamento, tendo em conta a sobreposição com algumas das características clínicas da esquizofrenia
      • adesão
      • saúde física
    • devem ser registadas as razões para continuar, alterar ou interromper a medicação, bem como os efeitos dessas alterações
    • realizar um período de teste da medicação na dosagem ideal durante 4 a 6 semanas
  • além disso, o profissional de saúde deve discutir com o utilizador do serviço e, se for caso disso, com o cuidador:
    • quaisquer terapias não prescritas (incluindo terapias complementares) que o utilizador do serviço pretenda utilizar
    • álcool, tabaco, medicamentos sujeitos a receita médica e sem receita médica, bem como drogas ilícitas. Deve discutir-se a sua possível interferência com os efeitos da medicação prescrita e dos tratamentos psicológicos. Deve discutir-se a segurança e a eficácia das terapias não prescritas
  • O NICE afirma (3):
    • não utilizar doses elevadas e repetidas, nem aumentar rapidamente a dose de um medicamento antipsicótico num curto período de tempo («neuroleptização rápida») para tratar um episódio psicótico agudo
  • o utilizador do serviço deve ser alertado para uma potencial reação cutânea fotossensível com a clorpromazina e aconselhado a utilizar protetor solar, se necessário
• intervenções psicológicas
  • a terapia cognitivo-comportamental (TCC) deve ser oferecida a todas as pessoas com esquizofrenia
    • pode ser iniciada tanto durante a fase aguda como posteriormente, incluindo em contextos de internamento
  • A intervenção familiar deve ser oferecida a todas as famílias de pessoas com esquizofrenia que vivam com o utilizador do serviço ou estejam em contacto próximo com ele
    • pode ser iniciada tanto durante a fase aguda como posteriormente, incluindo em contextos de internamento

Referência:

• 1. Mensagem do Professor Alasdair Breckenridge, Presidente da Comissão de Segurança dos Medicamentos, «Tioridazina: indicações restritas e novos avisos sobre cardiotoxicidade», 11/12/00.
• 2. NICE (maio de 2002). Orientações sobre a utilização de medicamentos antipsicóticos mais recentes (atípicos) para o tratamento da esquizofrenia
• 3. NICE (fevereiro de 2014). Psicose e esquizofrenia em adultos: prevenção e gestão (Atualizado em setembro de 2026).