Início do tratamento (do primeiro episódio)

Início do tratamento (primeiro episódio)

• encaminhamento precoce
  • Encaminhar urgentemente todas as pessoas que apresentem sintomas psicóticos pela primeira vez nos cuidados primários para um serviço secundário de saúde mental da comunidade local (serviços de intervenção precoce, equipa de resolução de crises e tratamento domiciliário ou equipa comunitária de saúde mental). Escolha a equipa adequada com base na fase e gravidade da doença e no contexto local
    • deve ser efectuada uma avaliação completa nos cuidados secundários, incluindo uma avaliação por um psiquiatra
      • deve ser redigido um plano de cuidados para o utilizador do serviço o mais rapidamente possível. Enviar uma cópia ao profissional dos cuidados de saúde primários que o encaminhou e ao utilizador do serviço
      • deve ser incluído no plano de cuidados um plano de crise, com base numa avaliação completa dos riscos
        • as funções dos cuidados primários e secundários devem ser definidas no plano de crise e incluir os principais contactos clínicos em caso de emergência ou de crise iminente
• serviços de intervenção precoce
  • tratamento precoce
    • se for necessário que um médico de clínica geral inicie a medicação antipsicótica, deve ter experiência no tratamento e gestão da esquizofrenia

Anteriormente, o tratamento medicamentoso baseava-se em antipsicóticos típicos::

• o tratamento medicamentoso de eleição era do grupo das fenotiazinas, por exemplo, a clorpromazina administrada em doses a partir de 25 mg t.d.s.; ajustada em função da gravidade e da resposta, para uma dose de manutenção habitual de 75 mg a 300 mg por dia (mas pode ser necessário até 1 g por dia nas psicoses). Se se desenvolverem efeitos extra-piramidais, pode ser administrado um medicamento antiparkinsónico, por exemplo, prociclidina. Quando o estado mental estiver mais estabilizado (ou desde o início nos doentes menos perturbados), são adequadas doses menores de neurolépticos orais. Podem ter sido utilizadas fenotiazinas alternativas, por exemplo
  • trifluoperazina - por exemplo, 5 mg b.d. é também menos sedativa do que a clorpromazina e é geralmente utilizada para alucinações floridas e delírios não associados a perturbações psicomotoras
  • tioridazina - deve agora ser limitada ao tratamento de segunda linha da esquizofrenia em adultos (1) - isto reflecte a cardiotoxicidade rara mas grave (intervalo QT prolongado, arritmias ventriculares)

Em 2002, o NICE (2) afirmou que os antipsicóticos atípicos deveriam ser utilizados preferencialmente aos antipsicóticos típicos, mas já não faz essa afirmação (3)

• utilização de medicamentos antipsicóticos orais (3)
  • a medicação antipsicótica oral deve ser oferecida a pessoas com esquizofrenia recentemente diagnosticada
  • devem ser fornecidas informações sobre os benefícios e os efeitos secundários de cada antipsicótico e discutidos com o utilizador do serviço
  • a decisão sobre qual o antipsicótico a utilizar deve ser tomada em parceria com o utilizador do serviço e com o seu cuidador, se for caso disso.
    • ao decidir sobre a medicação mais adequada, deve ter-se em conta o potencial relativo de cada antipsicótico para causar efeitos secundários extrapiramidais (como a acatisia), efeitos secundários metabólicos (como o aumento de peso) e outros efeitos secundários (incluindo experiências subjectivas desagradáveis)
    • a medicação antipsicótica combinada regular não deve ser iniciada, exceto por períodos curtos (por exemplo, quando se muda de medicação)
  • antes de iniciar os antipsicóticos, deve ser realizado um eletrocardiograma (ECG) se
    • especificado no resumo das caraterísticas do medicamento (RCM)
    • o exame físico revelar um risco cardiovascular específico (como o diagnóstico de tensão arterial elevada)
    • existirem antecedentes pessoais de doenças cardiovasculares, ou
    • o utilizador do serviço está a ser admitido como doente internado
  • quando se utiliza medicação antipsicótica, considerar o tratamento com medicação antipsicótica como um ensaio terapêutico individual:
    • registar as indicações, os benefícios e os riscos esperados e o tempo previsto para a alteração dos sintomas e para a ocorrência de efeitos secundários
    • começar com uma dose no limite inferior da gama autorizada e aumentar lentamente a dose dentro da gama de doses do British National Formulary (BNF) ou do SPC
    • justificar e registar as razões para doses fora do intervalo especificado no BNF ou no SPC
    • monitorizar e registar regular e sistematicamente os seguintes aspectos ao longo do tratamento, mas especialmente durante a titulação
      • eficácia, incluindo alterações dos sintomas e do comportamento
      • efeitos secundários do tratamento, tendo em conta a sobreposição com algumas das caraterísticas clínicas da esquizofrenia
      • adesão ao tratamento
      • saúde física
    • a justificação para continuar, alterar ou suspender a medicação e os efeitos dessas alterações devem ser registados
    • efetuar um ensaio da medicação na dose ideal durante 4-6 semanas
  • o médico deve também discutir com o utilizador do serviço e com o seu cuidador, se for caso disso:
    • quaisquer terapias não prescritas (incluindo terapias complementares) que o utilizador deseje utilizar
    • álcool, tabaco, medicamentos sujeitos ou não a receita médica e drogas ilícitas. Discutir a sua possível interferência com os efeitos da medicação prescrita e dos tratamentos psicológicos. Discutir a segurança e a eficácia das terapias não prescritas
  • O NICE recomenda que o médico não utilize uma dose de carga de medicação antipsicótica ("neuroleptização rápida")
  • o utilizador do serviço deve ser avisado de uma potencial resposta fotossensível da pele com a clorpromazina e aconselhado a usar protetor solar, se necessário
• intervenções psicológicas
  • a terapia cognitivo-comportamental (TCC) deve ser proposta a todas as pessoas com esquizofrenia
    • pode ser iniciada durante a fase aguda ou mais tarde, incluindo em ambientes de internamento
  • a intervenção familiar deve ser proposta a todas as famílias de pessoas com esquizofrenia que vivam com o utente ou que estejam em contacto próximo com ele
    • pode ser iniciada durante a fase aguda ou mais tarde, incluindo em ambientes de internamento

Referência:

• 1. Mensagem do Professor Alasdair Breckenridge, Presidente do Comité de Segurança dos Medicamentos, Thioridazine: restricted indications and new warnings on cardiotoxicity, 11/12/00.
• 2. NICE (maio de 2002). Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia
• 3. NICE (março de 2009). Schizophrenia Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care