Sildenafil e nitratos

A combinação de nitratos (e de medicamentos como o nicorandil) com o sildenafil está contra-indicada. Esta combinação deve ser evitada, uma vez que pode produzir hipotensão significativa e é potencialmente fatal.

As orientações do Comité de Segurança dos Medicamentos (CSM) relativamente aos nitratos e ao sildenafil indicam (1):

• sildenafil e nitratos - afirma-se que estes não devem ser utilizados em simultâneo. Este facto deve-se ao risco de hipotensão grave. Os nitratos são indicados como os utilizados para doenças cardiovasculares, por exemplo, spray GTN, e também compostos recreativos, por exemplo, nitrato de amilo
• o sildenafil não deve ser utilizado em homens para os quais a atividade sexual é desaconselhável, por exemplo, doentes com doenças cardiovasculares graves, como insuficiência cardíaca grave ou angina instável

A British Heart Foundation abordou a utilização de GTN spray e comprimidos de nitrato e inibidores da fosfodiesterase (PDE5) (sildenafil, tadalafil, verdenafil) (2):

• a terapêutica com nitratos é uma contraindicação absoluta para os inibidores da PDE5 (1,2,3)
  • a combinação de nitratos com inibidores da PDE5 pode produzir um excesso de vasodilatação imprevisível, levando a uma hipotensão profunda - o mesmo risco também se aplica ao nicorandil
    • se ocorrer hipotensão, o doente deve ser colocado na posição de Trendelenburg e deve ser procurada ajuda de emergência. A reanimação com fluidos intravenosos deve ser iniciada o mais rapidamente possível.
  • os nitratos sublinguais, por exemplo, o spray GTN, não devem ser utilizados nas 24 horas seguintes à toma de sildenafil ou vardenafil e nas 48 horas seguintes à toma de tadalafil
    • note-se, no entanto, que a angina coital não é comum e os nitratos podem muitas vezes ser descontinuados ou substituídos com segurança em doentes estáveis
    • se um doente tiver angina estável e disfunção erétil, deve ser feita uma reavaliação da necessidade de nitratos antes de recusar o tratamento com um inibidor da PDE5
  • se um doente com doença coronária (e também a tomar um inibidor da PDE5) desenvolver angina durante a atividade sexual, deve interromper imediatamente o tratamento e relaxar durante 5-10 minutos. Se o paciente se levantar, isso reduzirá a pré-carga e poderá aliviar os sintomas.
    • se a dor da angina não desaparecer ao fim de 20-30 minutos, devem ser contactados os serviços de emergência, informando-os do uso de inibidores da PDE5 - além disso, não se deve voltar a tentar ter relações sexuais antes de o doente ter sido submetido a uma reavaliação completa (2)

A O uso concomitante de nicorandil e inibidores da PDE5 também está contraindicado (2,3) - isto deve-se ao componente nitrato do nicorandil.

bloqueadores alfa

• embora os inibidores da PDE5 sejam seguros com a maioria dos agentes anti-hipertensores, a coadministração com nitratos ou alfa-bloqueadores representa um risco de hipotensão grave (4,5)
• todos os alfa-bloqueadores podem causar vasodilatação e hipotensão ortostática, e a coadministração com PDE5Is aumenta o risco de uma diminuição clinicamente significativa da PA (5)
• os PDE5Is só devem ser iniciados após os doentes estarem a receber uma terapêutica estável com alfa-bloqueadores, começando com uma dose baixa (5)

O encaminhamento para um especialista é adequado em caso de DCV grave que torne a atividade sexual insegura ou numa situação em que a utilização de inibidores da PDE5 esteja contra-indicada (6)

• Do ponto de vista terapêutico, as injecções intracavernosas de PGE1 (alprostadil) são uma segunda linha eficaz e segura no tratamento da disfunção erétil na população cardíaca, independentemente da sua origem. Não foram registadas interações medicamentosas com os vários tratamentos utilizados em cardiologia, nomeadamente os nitratos derivados
• outras opções de tratamento incluem dispositivos de vácuo, inserção de alprostadil transuretral (MUSE), alprostadil intracavernoso (Caverjet)

Notas:

• Os nitratos estão contra-indicados nas 24 horas seguintes ao sildenafil e ao vardenafil e nas 48 horas seguintes ao tadalafil. Só depois de os doentes estarem a receber uma terapêutica estável com bloqueadores alfa é que devem ser iniciados os PDE5I, começando com uma dose baixa
• Os inibidores potentes do citocromo P450 3A4, incluindo a eritromicina, a claritromicina, o cetoconazol, o itraconazol e os inibidores da protease do VIH, aumentam as concentrações plasmáticas dos PDE5I. As interações medicamentosas com os PDE5I podem causar hipotensão com risco de vida em doentes com doença cardíaca coexistente que necessitem de nitratos ou de bloqueadores alfa (5)
• Os alfa-bloqueadores "uroselectivos" (tamsulosina, alfuzosina) inibem preferencialmente os receptores alfa 1A e alfa 1D que se encontram principalmente na próstata e beneficiam os doentes com hipertrofia benigna da próstata. Outros alfa-bloqueadores (terazosina) são menos selectivos, e alguns (doxazosina) são utilizados como agentes de terceira linha para a hipertensão devido à sua maior afinidade para os receptores alfa -1B, que são abundantes na vasculatura periférica (5)

Referência:

1. CSM/MCA. Problemas actuais de farmacovigilância 1999; 25:16.
   
2. British Heart Foundation (factfile 6/2005).Drugs and Erectile Dysfunction.
3. Prescriber (2003), 14 (20), 28-31.
4. Schwartz BG, Kloner RA. Clinical cardiology: physician update: erectile dysfunction and cardiovascular disease. Circulation. 2011 Jan 4;123(1):98-101.
5. Scheartz BG, Kloner RA. Interações medicamentosas com inibidores da fosfodiesterase-5 utilizados no tratamento da disfunção erétil ou da hipertensão pulmonar. Circulation. 2010 Jul 6;122(1):88-95
6. NHS Camden (Acedido em 25/9/12). Patient Pathway: Erectile Dysfunction.