Síndrome de refeeding (RFS)

A síndrome de realimentação

• é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando pacientes cuja ingestão de alimentos foi severamente restringida recebem nutrição por via oral, enteral ou parenteral (1)
• foi descrita pela primeira vez em prisioneiros de guerra do Extremo Oriente após a Segunda Guerra Mundial (2)
  • o recomeço da alimentação após um período de fome prolongado parece precipitar a insuficiência cardíaca
    • embora a síndrome de realimentação seja uma ameaça importante para os doentes com anorexia nervosa e outras perturbações alimentares restritivas, tem havido mais mortes relatadas na anorexia nervosa devido à sub-alimentação, que por vezes ocorre porque o pessoal tem medo de induzir a síndrome de realimentação (1)
• a reversão súbita de uma inanição prolongada através da reintrodução de alimentos leva a uma rápida transferência de electrólitos para as células, das quais tinham sido eliminados durante a inanição
  • na inanição, a secreção de insulina diminui em resposta a uma ingestão reduzida de hidratos de carbono (2)
    • em vez disso, as reservas de gordura e de proteínas são catabolizadas para produzir energia
      • resulta numa perda intracelular de electrólitos, em particular de fosfato
      • as reservas intracelulares de fosfato dos doentes malnutridos podem estar esgotadas, apesar das concentrações normais de fosfato no soro
      • quando começam a alimentar-se, ocorre uma mudança súbita do metabolismo das gorduras para o dos hidratos de carbono e a secreção de insulina aumenta
        • estimula a absorção celular de fosfato, o que pode levar a uma hipofosfatémia profunda
        • os níveis de fosfato, potássio e magnésio podem baixar muito rapidamente na primeira semana de realimentação, com consequências neurológicas e cardiovasculares: é a chamada síndrome de realimentação (1)
          • os efeitos resultantes, nomeadamente o comprometimento cardíaco, podem ser fatais. A insuficiência respiratória, a disfunção hepática, as anomalias do sistema nervoso central, a miopatia e a rabdomiólise são também complicações reconhecidas e os doentes correm o risco de sofrer de carências vitamínicas
• A síndrome de realimentação ocorre geralmente dentro de 72 horas após o início da realimentação, com um intervalo de 1-5 dias
  • no entanto, pode ocorrer tardiamente (num estudo, até 18 dias) nos mais desnutridos (1)
    • por isso, os doentes com alta antes de 20 dias devem ser seguidos para verificar os electrólitos e detetar o aparecimento tardio da síndrome de realimentação
• a síndroma de realimentação pode ocorrer tanto com alimentação parentérica como entérica (2)

Indicadores de maior risco de síndroma de realimentação

• Os factores de previsão para o desenvolvimento de hipofosfatemia de realimentação incluem uma contagem baixa de glóbulos brancos e um nível mais elevado de hemoglobina (1)
• Os doentes com maior risco de síndrome de realimentação são aqueles com peso muito baixo, ingestão nutricional mínima ou inexistente durante mais de 3-4 dias, perda de peso superior a 15% nos últimos 3 meses e com electrólitos anormais e comorbilidades médicas, como pneumonia ou outras infecções graves, disfunção ou doença cardíaca e lesões hepáticas (por exemplo, devido à dependência do álcool) antes da realimentação (1)

Gestão

• procurar aconselhamento especializado
• macronutrientes
  • vários estudos e diretrizes demonstraram um efeito benéfico de iniciar a ingestão de energia a uma taxa inferior à geralmente utilizada, de modo a prevenir a síndrome de realimentação em doentes de alto risco (3)
    • com base no risco individual de síndroma de realimentação de um doente, o fornecimento de energia deve ser iniciado a níveis mais baixos, começando com uma quantidade inicial de 5-15 kcal/kg/dia, e aumentado gradualmente em função dos parâmetros laboratoriais e da situação clínica do doente
    • as necessidades energéticas totais devem ser satisfeitas no prazo de 5 a 10 dias, dependendo da estratificação prévia do risco, utilizando uma composição nutricional comum de macronutrientes de 40-60% de hidratos de carbono, 30-40% de gorduras e 15-20% de proteínas
    • a reabilitação nutricional de doentes com risco de desenvolver uma síndrome de realimentação deve ser iniciada normalmente com a ingestão oral de alimentos regulares
    • a nutrição parentérica está indicada quando a nutrição oral e/ou entérica é insuficiente ou em caso de falha da função intestinal
• micronutrientes
  • após o início da terapia nutricional, o fluxo intracelular de vitaminas e electrólitos aumenta, provocando a diminuição dos níveis séricos
    • é, portanto, essencial corrigir os níveis de electrólitos antes do início da fase de reposição, sendo particularmente importante a suplementação de fosfato e tiamina

Observações:

• o fosfato é necessário para a produção de trifosfato de adenosina a partir de difosfato de adenosina e monofosfato de adenosina e para outras reacções de fosforilação cruciais
  • concentrações séricas de fosfato inferiores a 0,50 mmol/l (intervalo normal 0,85-1,40 mmol/l) podem produzir as caraterísticas clínicas da síndrome de realimentação, que incluem rabdomiólise, disfunção leucocitária, insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca, hipotensão, arritmias, convulsões, coma e morte súbita (2)
  • as caraterísticas clínicas iniciais da síndrome de realimentação não são específicas e podem não ser reconhecidas

Referência:

1. UK Royal College of Psychiatrists. Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition and Management 2022- College Report CR233
2. Hearing SD. Síndrome de realimentação. BMJ. 2004;328(7445):908-909. doi:10.1136/bmj.328.7445.908
3. Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients. Jornal de Medicina Clínica. 2019 Dec;8(12):E2202. DOI: 10.3390/jcm8122202. PMID: 31847205; PMCID: PMC6947262.