Denosumab e osteonecrose do maxilar (ONJ)

O denosumab, um anticorpo monoclonal contra o recetor ativador do ligando do fator nuclear κ-Β (RANKL), é um potente agente anti-reabsortivo (1):

• existe como um anticorpo totalmente humanizado contra o ligando RANK e inibe a função dos osteoclastos e a reabsorção óssea associada
• a dose aprovada para a osteoporose é de 60 mg administrados por via subcutânea de 6 em 6 meses
• no estudo FREEDOM Extension a 10 anos, o tratamento com denosumab resultou num aumento contínuo da densidade mineral óssea (DMO), associado a um baixo risco de fracturas vertebrais e não vertebrais (FVs)
• a osteonecrose do maxilar (ONJ) e as fracturas femorais atípicas (AFF) são efeitos secundários raros, mas graves, associados às terapêuticas anti-reabsortivas
• com base no sistema de notificação de eventos adversos da FDA dos EUA, os sinais significativos mais fortes mostraram que a ONJ e a fratura atípica do fémur podem ser mais frequentes com o denosumab do que com o zoledronato

A osteonecrose do maxilar (ONJ) é um efeito secundário bem conhecido e comum em doentes que recebem denosumab 120 mg para o cancro. Os factores de risco para ONJ incluem (2):

• tabagismo
• idade avançada
• má higiene oral
• procedimentos dentários invasivos (por exemplo, extracções de dentes, implantes dentários, cirurgia oral)
• comorbidade (por exemplo, doença dentária, anemia, coagulopatia, infeção)
• cancro avançado
• tratamento anterior com bifosfonatos
• tratamentos concomitantes (por exemplo, quimioterapia, agentes biológicos antiangiogénicos, corticosteróides, radioterapia da cabeça e do pescoço)

Em ensaios clínicos, a incidência de ONJ aumentou com a duração da exposição ao denosumab 120 mg (2):

• a incidência ajustada paciente-ano de ONJ confirmada foi de 1,1% no primeiro ano de tratamento, 3,7% no segundo ano e 4,6% por ano posteriormente
• os doentes com determinados factores de risco dentário (por exemplo, história de ONJ, cirurgia oral não cicatrizada) foram excluídos destes ensaios.

Registaram-se casos raros de ONJ em doentes que receberam denosumab 60 mg para a osteoporose na prática clínica (2)

• os factores de risco mais comuns foram
  • procedimentos dentários invasivos
  • antecedentes de terapêutica com bifosfonatos
  • ter mais de 65 anos de idade

Conselhos para os profissionais de saúde (2)

Osteonecrose do maxilar

As seguintes precauções são atualmente recomendadas para reduzir o risco de ONJ:

Denosumab 120 mg (indicação para o cancro)

• Um exame dentário e uma medicina dentária preventiva adequada antes de iniciar o denosumab 120 mg são agora recomendados para todos os doentes.
• Não iniciar o denosumab 120 mg em doentes com uma doença dentária ou dos maxilares que exija cirurgia, ou em doentes que não tenham recuperado após uma cirurgia oral.

Denosumab 60 mg (indicação para osteoporose)

• Verificar a existência de factores de risco de ONJ antes de iniciar o denosumab 60 mg. Um exame dentário e uma medicina dentária preventiva adequada são agora recomendados para os doentes com factores de risco.

Informar todos os doentes para manterem uma boa higiene oral, fazerem exames dentários de rotina e comunicarem imediatamente ao médico e ao dentista quaisquer sintomas orais, tais como mobilidade dentária, dor ou inchaço.

Notas:

• O risco de ONJ entre os pacientes tratados com denosumab tem uma grande variação - de 0,04% a 0,3% (3)

Referências:

1. Lamy O, Everts-Graber J, Rodriguez EG. Denosumab para o tratamento da osteoporose: quando, como, para quem e por quanto tempo. Uma abordagem pragmática. Aging Clin Exp Res. 2025 Mar 8;37(1):70.
2. Atualização sobre Segurança de Medicamentos, volume 8, número 2, setembro de 2014: A2.
3. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, Carlson ER, Ward BB, Kademani D. Documento de Posição da Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais sobre Osteonecrose dos Maxilares Relacionada com Medicamentos - Atualização de 2022. J Oral Maxillofac Surg. 2022 maio;80(5):920-943.