Die Wahl eines Antidepressivums

Wahl der antidepressiven Behandlung

• Normalerweise ist ein SSRI in generischer Form die erste Wahl. Kliniker sollten auch Folgendes berücksichtigen::
  • SSRIs sind mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden
    • SSRI sind mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden, insbesondere bei älteren Menschen oder bei Menschen, die andere Arzneimittel einnehmen, die die Magen-Darm-Schleimhaut schädigen oder die Blutgerinnung beeinträchtigen können
    • Bei älteren Menschen, die nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs) oder Aspirin einnehmen, ist die Verschreibung eines gastroprotektiven Medikaments zu erwägen
  • Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin neigen eher zu Arzneimittelwechselwirkungen
  • fBei Personen, die auch ein chronisches körperliches Gesundheitsproblem haben, sollte die Einnahme von Citalopram oder Sertralin in Betracht gezogen werden, da diese eine geringere Neigung zu Wechselwirkungen aufweisen (1)
  • Paroxetin wird mit einer höheren Inzidenz von Absetzsymptomen in Verbindung gebracht
    
    
• bei Personen mit hohem Suizidrisiko ist die Toxizität bei Überdosierung zu berücksichtigen:
  • Im Vergleich zu anderen gleich wirksamen Antidepressiva, die in der Primärversorgung empfohlen werden, ist Venlafaxin mit einem höheren Risiko des Todes durch Überdosierung verbunden.
  • das größte Risiko einer Überdosierung besteht bei trizyklischen Antidepressiva (TCA), mit Ausnahme von Lofepramin
    
    
• bei der Verschreibung von anderen Arzneimitteln als SSRI ist dies zu berücksichtigen (1,2):
  • Bei Venlafaxin, Duloxetin und TCAs ist die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die Person die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abbricht und die Dosis daher schrittweise erhöht werden muss.
    
    
  • Dosulepin, Phenelzin, kombinierte Antidepressiva und Lithium: Die Behandlung mit Antidepressiva sollte nur routinemäßig von Fachleuten für psychische Gesundheit eingeleitet werden,
    • Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) können bei stationär behandelten Patienten weniger wirksam sein als trizyklische Antidepressiva (TCA); umgekehrt waren MAOI jedoch bei der Behandlung von Patienten mit "atypischen Depressionen" wirksamer (4)
    • die Belege für eine bessere Verträglichkeit und relative Sicherheit sind am stärksten für SSRI, Mirtazapin, Lofepramin, Reboxetin und Venlafaxin (4)
      
      
  • Wenn die Verwendung von Venlafaxin in Erwägung gezogen wird, enthält die NICE-Leitlinie von 2007 ausführliche Empfehlungen, nicht aber die aktualisierte Leitlinie (3):
    • Die Ärzte sollten berücksichtigen, dass die Wahrscheinlichkeit, dass Patienten die Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen abbrechen, größer ist und dass die Kosten im Vergleich zu gleich wirksamen SSRIs höher sind.
    • Die Ärzte sollten sicherstellen, dass ein bereits bestehender Bluthochdruck gemäß der aktuellen NICE-Leitlinie zum Bluthochdruck kontrolliert wird. Venlafaxin sollte nicht für Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck verschrieben werden.
    • Bei Patienten, denen Venlafaxin verschrieben wird, sollte der Blutdruck zu Beginn und regelmäßig während der Behandlung kontrolliert werden, insbesondere während der Dosistitration. Bei Patienten, bei denen ein anhaltender Blutdruckanstieg auftritt, sollte die Dosis reduziert oder das Absetzen der Behandlung erwogen werden.
    • Ärzte sollten Patienten, denen Venlafaxin verschrieben wurde, auf Anzeichen und Symptome einer Herzfunktionsstörung hin überwachen, insbesondere bei Patienten mit bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und gegebenenfalls entsprechende Maßnahmen ergreifen.
    • Venlafaxin sollte in hoher Dosierung (300 mg/Tag oder mehr) nur unter der Aufsicht oder auf Anraten eines Facharztes für psychische Gesundheit verschrieben werden (1)
      
      
  • Venlafaxin und trizyklische Antidepressiva (mit Ausnahme von Lofepramin) sollten nicht an Patienten mit einem (1) verschrieben werden:
    • hohem Risiko für schwere Herzrhythmusstörungen
    • kürzlich erlittenem Herzinfarkt
      
      
  • Wenn bei einem depressiven Patienten, der mit einem SSRI behandelt wird, zu Beginn der Behandlung eine erhöhte Unruhe auftritt, sollte der Verordner entsprechende Informationen geben, und wenn der Patient es wünscht, sollte das Medikament auf ein anderes Antidepressivum umgestellt werden. Alternativ sollte eine kurze Begleitbehandlung mit einem Benzodiazepin in Betracht gezogen werden, gefolgt von einer klinischen Überprüfung innerhalb von 2 Wochen.
    
    
  • Johanniskraut kann bei leichten oder mittelschweren Depressionen von Nutzen sein - allerdings sollten Angehörige der Gesundheitsberufe den Patienten die Einnahme nicht verschreiben oder empfehlen, da Unsicherheiten bezüglich der angemessenen Dosierung bestehen, die Art der Präparate variiert und potenziell schwerwiegende Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln (einschließlich oraler Kontrazeptiva, Antikoagulanzien und Antikonvulsiva) auftreten können.

Anmerkungen:

• Dosulepin sollte nicht verschrieben werden
  
  
• bei der Verschreibung von Antidepressiva für ältere Erwachsene:
  • Verschreibung einer altersgerechten Dosis unter Berücksichtigung der körperlichen Gesundheit und der Begleitmedikation
  • sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen
    
    

• zusätzliche Erwägungen für Menschen mit chronischen körperlichen Gesundheitsproblemen
  • Kliniker sollten sich über mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten bei der Verschreibung von Antidepressiva im Klaren sein und im Zweifelsfall fachlichen Rat einholen. Falls erforderlich, sollte die Person zur weiteren Verschreibung an spezialisierte psychiatrische Dienste überwiesen werden.
  • keine subtherapeutischen Dosen von Antidepressiva verschreiben
    
    

• Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen
  • Bei der Einleitung der Behandlung eines Patienten mit einem kürzlich erlittenen Herzinfarkt oder instabiler Angina pectoris ist Sertralin das Mittel der Wahl, da es die meisten Belege für eine sichere Anwendung in dieser Situation gibt (1)
    
    

• Wenn bei einer Person mit Depressionen zu Beginn der Behandlung mit einem Antidepressivum Nebenwirkungen auftreten, sind geeignete Informationen bereitzustellen und eine der folgenden Strategien in Betracht zu ziehen:
  • genaue Beobachtung der Symptome, wenn die Nebenwirkungen leicht und für die Person akzeptabel sind, oder
  • Absetzen des Antidepressivums oder Wechsel zu einem anderen Antidepressivum, wenn die Person dies bevorzugt, oder
  • in Absprache mit der Person eine kurzfristige gleichzeitige Behandlung mit einem Benzodiazepin in Betracht ziehen, wenn Angst, Unruhe und/oder Schlaflosigkeit problematisch sind (außer bei Personen mit chronischen Angstsymptomen); dies sollte in der Regel nicht länger als 2 Wochen dauern, um die Entwicklung einer Abhängigkeit zu verhindern
  • wenn sich die Depression nach 2 bis 4 Wochen mit dem ersten Antidepressivum nicht gebessert hat, ist zu überprüfen, ob das Medikament regelmäßig und in der vorgeschriebenen Dosis eingenommen wurde
  • Wenn nach drei- bis vierwöchiger Behandlung mit einer therapeutischen Dosis eines Antidepressivums keine oder nur eine minimale Besserung eintritt, sollten Sie die Unterstützung verstärken (z. B. durch wöchentliche persönliche oder telefonische Kontakte) und Folgendes in Betracht ziehen
    • Erhöhung der Dosis entsprechend der Fachinformation, wenn keine signifikanten Nebenwirkungen auftreten, oder
    • Umstellung auf ein anderes Antidepressivum, wenn Nebenwirkungen auftreten oder wenn die Person es vorzieht
    • Bei der Umstellung von einem Antidepressivum auf ein anderes sollten sich die verschreibenden Ärzte der Notwendigkeit einer schrittweisen und maßvollen Erhöhung der Dosis, der Wechselwirkungen zwischen den Antidepressiva und des Risikos eines Serotonin-Syndroms bewusst sein, wenn Kombinationen von serotonergen Antidepressiva verschrieben werden. Zu den Merkmalen gehören Verwirrung, Delirium, Zittern, Schwitzen, Blutdruckschwankungen und Myoklonus
  • Wenn sich die Depression der Person nach 4 Wochen etwas gebessert hat, setzen Sie die Behandlung für weitere 2 bis 4 Wochen fort. Ein Wechsel zu einem anderen Antidepressivum ist zu erwägen, wenn
    • das Ansprechen immer noch nicht ausreichend ist oder
    • es Nebenwirkungen gibt oder
    • die Person einen Wechsel der Behandlung vorzieht.

Ausführlichere Hinweise sind in der vollständigen Leitlinie (3) zu finden.

Referenz:

1. NICE (April 2007). Behandlung von Depressionen in der Primär- und Sekundärversorgung.
2. NICE (Oktober 2009) Depression - aktualisierte Leitlinie.
3. NICE (April 2018). Depression.
4. Anderson IM et al. (2000). Evidenzbasierte Leitlinien zur Behandlung depressiver Störungen mit Antidepressiva: eine Überarbeitung der Leitlinien der British Association for Psychopharmacology von 1993. J Psychopharmacol, 14, 3-20.