Screening mit elektiver Reparatur von asymptomatischen abdominalen Aortenaneurysmen (AAA)

Das Hauptziel des Screenings besteht darin, Aneurysmen vor ihrer Ruptur zu entdecken, um sie entweder elektiv zu reparieren (bei großen Aneurysmen) oder zu überwachen (bei kleinen Aneurysmen) (1)

• Ultraschall ist das bevorzugte Instrument für Screening und Überwachung
• der Nutzen des Screenings ist bei Personen mit wichtigen Risikofaktoren am größten, z. B. männliches Geschlecht, höheres Alter, Rauchen und familiäre Vorbelastung (1,2)

Mehrere Studien haben die Vorteile eines Screenings auf AAA aufgezeigt

• Die stärksten Hinweise finden sich bei Männern über 65 Jahren
  • Eine Cochrane-Review von vier großen randomisierten kontrollierten Studien ergab, dass
    • das Screening bei Männern im Alter von 65-79 Jahren mit einem signifikanten Rückgang der AAA-Ruptur und der aneurysma-bedingten Sterblichkeit verbunden war, nicht aber bei Frauen
  • eine weitere Meta-Analyse von Studien mit langfristiger Nachbeobachtung (≥10 Jahre) ergab ebenfalls einen Rückgang der Sterblichkeit aufgrund von Aneurysmen und einen Trend zu einer geringeren Sterblichkeit aufgrund aller Ursachen (vermutlich aufgrund des Managements von Risikofaktoren) (1)

Das optimale Alter, in dem das Screening durchgeführt werden sollte, ist nicht bekannt. In der Mehrzahl der Studien wurde das Screening bei Personen über 65 Jahren durchgeführt.

• Das britische National Health Service AAA Screening Programme (NAAASP) hat berichtet, dass
  • das Risiko der Entwicklung eines neuen AAA nach einem einzigen negativen Screening-Ultraschallbild in dieser Gruppe gering ist.
    • In einer einzigen Kohortenstudie wurde berichtet, dass von 2691 Männern im Alter von 64 bis 81 Jahren mit einem Aortendurchmesser von weniger als 3 cm im Ultraschall nur zwei nach 10 Jahren an einem rupturierten AAA gestorben waren.
    • eine randomisierte Screening-Studie mit 4308 Männern deutet dagegen darauf hin, dass eine Untergruppe der untersuchten Personen mit einem Aortendurchmesser von weniger als 3 cm weiterhin ein Risiko für die Bildung eines Aneurysmas haben könnte
      • In dieser Kohorte entwickelten 120 (2,8 %) innerhalb der nächsten 10 Jahre ein AAA (1)

Nur wenige Länder haben nationale Screening-Maßnahmen eingeführt, und die Zielgruppen sind uneinheitlich.

• in England ist das NHS-Screeningprogramm für Bauchaortenaneurysmen (AAA) für alle Männer ab 65 Jahren verfügbar
• In den USA empfehlen die Leitlinien der U.S. Preventive Services Task Force
  • ein einmaliges Screening bei Männern im Alter von 65 bis 75 Jahren, die jemals geraucht haben
  • ein selektives Screening bei Männern im Alter von 65 bis 75 Jahren, die noch nie geraucht haben
  • Obwohl in früheren Leitlinien ein Screening von Frauen nicht empfohlen wurde, wurde die Leitlinie von 2014 dahingehend aktualisiert, dass der Nutzen eines Screenings bei Frauen im Alter von 65 bis 75 Jahren, die in der Vergangenheit geraucht haben, nicht schlüssig ist (2,3).

Das NICE hat in Bezug auf die Identifizierung von Personen mit einem Risiko für Bauchaortenaneurysmen erklärt (1):

Informieren Sie alle Männer ab 66 Jahren, die noch nicht untersucht wurden, über das NHS-Screeningprogramm für Bauchaortenaneurysmen (AAA) und weisen Sie sie darauf hin, dass sie sich selbst anmelden können.

Ermutigen Sie Männer im Alter von 66 Jahren oder älter, sich selbst für das NHS-AAA-Screening-Programm anzumelden, wenn sie noch nicht untersucht worden sind und einen der folgenden Risikofaktoren aufweisen:

• chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
• koronare, zerebrovaskuläre oder periphere Arterienerkrankung
• Familienanamnese von AAA
• Hyperlipidämie
• Bluthochdruck
• Sie rauchen oder rauchten früher

Ziehen Sie bei Frauen über 70 Jahren eine Ultraschalluntersuchung der Aorta in Betracht, wenn ein AAA nicht bereits durch eine abdominale Bildgebung ausgeschlossen wurde und sie einen der folgenden Risikofaktoren aufweisen:

• COPD
• koronare, zerebrovaskuläre oder periphere Arterienerkrankung
• Familienanamnese von AAA
• Hyperlipidämie
• Bluthochdruck
• Sie rauchen oder rauchten früher

Beachten Sie, dass Menschen mit europäischer Abstammung ein höheres Risiko für ein AAA haben.

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NHS AAA-Screening-Programm:

• Das NHS-Screeningprogramm für abdominale Aortenaneurysmen (AAA) deckt nun ganz England ab. Es wurde in mehreren Phasen zwischen 2009 und 2013 eingeführt. Im Rahmen des Programms werden alle Männer in England in dem Jahr, in dem sie 65 Jahre alt werden, zu einem Ultraschallscreening eingeladen. Männer über 65, bei denen noch kein Aneurysma diagnostiziert wurde, können sich selbst für das Programm anmelden, ohne den Weg über ihren Hausarzt zu gehen. Die Kontaktdaten der lokalen AAA-Screening-Dienste in England finden Sie unter http://aaa.screening.nhs.uk/whereyoulive
• Untersuchungen haben gezeigt, dass das Angebot einer Ultraschalluntersuchung für Männer im Alter von 65 Jahren die Rate der vorzeitigen Todesfälle durch gerissene AAA um bis zu 50 % senken könnte.
• Weitere Informationen finden Sie auf der folgenden Website:aaa.screening.nhs.uk
  • Ein Informationsblatt für Hausärzte ist kann unter diesem Link heruntergeladen werden
• Das Screening auf AAA kann derzeit eines von vier möglichen Ergebnissen liefern;
• eine normal große Aorta mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm (es ist kein weiteres Screening erforderlich)
• ein kleines Aneurysma mit einem Durchmesser von 3,0 bis 4,4 cm (keine Behandlung erforderlich, aber jährliche Scans werden angeboten)
• ein mittelgroßes Aneurysma mit einem Durchmesser von 4,5-5,4 cm (keine Behandlung erforderlich, jedoch werden drei monatliche Untersuchungen angeboten)
• ein großes Aneurysma mit einer Größe von 5,5 cm oder mehr (Überweisung an einen Gefäßchirurgen; mögliche Operation) (3)

Das Screening auf AAA kann auch negative Auswirkungen haben. Dazu gehören:

• Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit einer elektiven Reparatur
  • die offene Reparatur hat eine Sterblichkeitsrate von 4,2 % und eine Komplikationsrate von 32 %
• Auswirkungen auf die lokalen Gefäßdienste aufgrund der erhöhten Anzahl elektiver Reparaturen nach Einführung des Screenings
• Ängste der Patienten und eingeschränkte Lebensqualität für kurze Zeit nach der Diagnose (1,2)

Referenz:

• (1) Metcalfe D, Holt PJ, Thompson MM. Die Behandlung von abdominalen Aortenaneurysmen. BMJ. 2011;342:d1384.
• (2) Keisler B, Carter C. Abdominales Aortenaneurysma. Am Fam Physician. 2015;91(8):538-43.
• (3) UK National Screening Committee (2017). The UK NSC recommendation on Abdominal Aortic Aneurysm screening in men over 65.
• (4) NICE (März 2020).Abdominales Aortenaneurysma: Diagnose und Management