Allgemeine Ansätze zur Behandlung der Psoriasis

Allgemeine Behandlungsansätze (1)

Das Behandlungsregime richtet sich nach dem genauen Krankheitsbild der Psoriasis einer Person.

In der Regel sollte jede Behandlung von einer Beruhigung und Erläuterung des nicht ansteckenden und gutartigen Charakters der Erkrankung begleitet sein. Das breite Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten sollte ebenso hervorgehoben werden wie die Tatsache, dass die Krankheit in der Regel ein Leben lang andauert.

• Die Erstlinientherapie umfasst traditionelle topische Therapien (wie Kortikosteroide, Vitamin D und Vitamin-D-Analoga, Dithranol und Teerpräparate).
  
  
• Die Zweitlinientherapie umfasst Phototherapien (breit- oder schmalbandiges ultraviolettes B-Licht und Psoralen plus UVA-Licht [PUVA]) und systemische nicht-biologische Wirkstoffe wie Ciclosporin, Methotrexat und Acitretin
  
  
• die Drittlinientherapie bezieht sich auf systemische biologische Therapien wie die Tumornekrosefaktor-Antagonisten Adalimumab, Etanercept und Infliximab sowie den monoklonalen Antikörper Ustekinumab, der auf Interleukin-12 (IL-12) und IL-2 abzielt

Ein einfaches Schema für die anfängliche topische Behandlung der chronischen Plaque-Psoriasis kann wie folgt skizziert werden (1,2):

• 1. Allgemeine Maßnahmen:
  • Verwendung eines Seifenersatzes, z. B. einer wässrigen Creme, und eines Badezusatzes, z. B. Polytar Emollient oder Balneum mit Teer, sowie Auftragen einer Feuchtigkeitscreme nach dem Bad
    
    
• 2. Topische Behandlung der Schuppenflechte an Rumpf und Gliedmaßen (1,3,4)
  
  
  • Erstbehandlung
    • ein starkes Kortikosteroid, das einmal täglich angewendet wird, sowie Vitamin D (Calcitriol) oder ein Vitamin-D-Analogon (Calcipitriol, Tacalcitol), das einmal täglich angewendet wird (getrennt, eines morgens und das andere abends) bis zu 4 Wochen lang als Erstbehandlung für Erwachsene mit Psoriasis an Rumpf oder Gliedmaßen
      • zum Beispiel Betamethasonvalerat-Salbe 0,025 % einmal täglich plus Calcipotriol-Salbe einmal täglich (getrennt aufgetragen, eine morgens und die andere abends)
        
        
  • wenn die einmal tägliche Anwendung eines starken Kortikosteroids plus die einmal tägliche Anwendung von Vitamin D oder einem Vitamin-D-Analogon nicht zu einer Beseitigung, nahezu Beseitigung oder zufriedenstellenden Kontrolle der Psoriasis an Rumpf oder Gliedmaßen bei Erwachsenen führt nach höchstens 8 Wochen, Vitamin D (Calcitriol) oder ein Vitamin-D-Analogon (Calcipitriol, Tacalcitol) allein zweimal täglich verabreicht werden
    
    
  • Wenn die zweimal tägliche Anwendung von Vitamin D oder einem Vitamin-D-Analogon bei Erwachsenen nach 8-12 Wochen nicht zu einer Beseitigung, nahezu Beseitigung oder zufriedenstellenden Kontrolle der Psoriasis an Rumpf oder Gliedmaßen führt, bieten Sie entweder:
    • ein starkes Kortikosteroid, das bis zu 4 Wochen lang zweimal täglich angewendet wird, oder
    • ein Steinkohlenteerpräparat, das ein- oder zweimal täglich angewendet wird
    • iWenn ein zweimal tägliches starkes Kortikosteroid oder ein Steinkohlenteerpräparat nicht verwendet werden kann oder ein einmal tägliches Präparat die Adhärenz bei Erwachsenen verbessern würde, bieten Sie ein Kombinationspräparat an, das Calcipotriolmonohydrat und Betamethasondipropionat enthält (z. B. Dovobet-Salbe) und bis zu vier Wochen lang einmal täglich angewendet wird.
      
      
  • eine Behandlung mit hochwirksamen Kortikosteroiden nur bei Erwachsenen mit Psoriasis des Rumpfes oder der Gliedmaßen anbieten:
    • in spezialisierten Einrichtungen unter sorgfältiger Überwachung
    • wenn andere topische Behandlungsstrategien versagt haben
    • für einen Zeitraum von maximal 4 Wochen
      
      
  • Kurzkontakt-Dithranol sollte bei behandlungsresistenter Psoriasis des Rumpfes oder der Gliedmaßen in Betracht gezogen werden und entweder:
    • eine pädagogische Unterstützung für die Selbstanwendung geben oder
    • sicherstellen, dass die Behandlung in einer spezialisierten Einrichtung durchgeführt wird
      
      
  • Bei Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis des Rumpfes oder der Gliedmaßen sollte entweder:
    • Calcipotriol, einmal täglich angewendet (nur für Kinder über 6 Jahre) oder
    • ein starkes Kortikosteroid, das einmal täglich angewendet wird (nur bei Kindern über 1 Jahr).
• 3. Topische Behandlung von Psoriasis auf der Kopfhaut (1,3,4)
  
  • Ein starkes Kortikosteroid, das einmal täglich angewendet wird, sollte bis zu 4 Wochen lang als Erstbehandlung für Menschen mit Psoriasis auf der Kopfhaut angeboten werden
    • zum Beispiel Betnovate-Kopfhautanwendung einmal täglich für bis zu 4 Wochen
      
    • Wenn die Behandlung mit einem starken Kortikosteroid nach 4 Wochen nicht zu einer Beseitigung, nahezu Beseitigung oder zufriedenstellenden Kontrolle der Kopfhautpsoriasis führt, ist Folgendes zu erwägen:
      • eine andere Formulierung des starken Kortikosteroids (z. B. ein Shampoo oder Mousse) und/oder
      • topische Mittel zur Entfernung anhaftender Schuppen (z. B. salicylsäurehaltige Mittel, Weichmacher und Öle) vor der Anwendung des starken Kortikosteroids
        • zum Beispiel Cocois-Salbe, 5%ige Salicylsäure in emulgierender Salbe
          
          
  • wenn das Ansprechen auf die Behandlung mit einem starken Kortikosteroid für die Kopfhautpsoriasis nach weiteren 4 Wochen der Behandlung nicht zufriedenstellend ist:
    • ein Kombinationspräparat mit Calcipotriolmonohydrat und Betamethasondipropionat, das einmal täglich aufgetragen wird (z. B. Xamiol-Kopfhautgel) für bis zu 4 Wochen oder
    • Vitamin D oder ein Vitamin-D-Analogon, das einmal täglich aufgetragen wird (nur bei Personen, die keine Steroide verwenden können, und bei leichter bis mittelschwerer Psoriasis auf der Kopfhaut) (z. B. Calcipotriol-Kopfhautanwendung)
      
      
  • wenn eine kontinuierliche Behandlung mit einem Kombinationspräparat aus Calcipotriolmonohydrat und Betamethasondipropionat, das einmal täglich angewendet wird, oder mit Vitamin D oder einem Vitamin-D-Analogon, das einmal täglich über einen Zeitraum von bis zu 8 Wochen angewendet wird, nicht zu einer Beseitigung, nahezu Beseitigung oder zufriedenstellenden Kontrolle der Kopfhautpsoriasis führt
    • ein sehr starkes Kortikosteroid, das nur bei Erwachsenen bis zu zweimal täglich für 2 Wochen angewendet wird, oder
    • Kohlenteer, der ein- oder zweimal täglich aufgetragen wird, oder
    • Überweisung an einen Spezialisten für zusätzliche Unterstützung bei der topischen Anwendung und/oder Beratung über andere Behandlungsmöglichkeiten
      
      
  • Topisches Vitamin D oder ein Vitamin-D-Analogon allein sollte für die Behandlung der Kopfhaut-Psoriasis nur bei Personen in Betracht gezogen werden, die:
    • die topische Kortikosteroide an dieser Stelle nicht vertragen oder nicht anwenden können oder
    • leichte bis mittelschwere Kopfhautpsoriasis haben
      
      
  • keine Shampoos auf Steinkohleteerbasis allein zur Behandlung von schwerer Kopfhautpsoriasis anbieten
• 4. Topische Behandlung von Psoriasis im Gesicht, an den Beugen und Genitalien (1,3,4)
  • Bieten Sie Menschen mit Psoriasis im Gesicht, an den Beugen oder den Genitalien ein kurzzeitiges mildes oder mittelstarkes Kortikosteroid an, das ein- oder zweimal täglich (maximal 2 Wochen lang) angewendet wird, z. B. Hydrocortisonsalbe (1%), die ein- oder zweimal täglich angewendet wird.
    • Kortikosteroide sollten nur zur kurzfristigen Behandlung von Psoriasis in diesen Bereichen verwendet werden (1-2 Wochen pro Monat)
    • für Erwachsene mit Psoriasis im Gesicht, in den Beugen oder im Genitalbereich, wenn das Ansprechen auf kurzfristige mittelstarke Kortikosteroide unbefriedigend ist oder eine kontinuierliche Behandlung erforderlich ist, um die Krankheit unter Kontrolle zu halten, und ein ernsthaftes Risiko lokaler kortikosteroidbedingter Nebenwirkungen besteht, bieten Sie einen Calcineurin-Inhibitor an, der bis zu vier Wochen lang zweimal täglich angewendet wird. Die Behandlung mit Calcineurin-Inhibitoren sollte von medizinischem Fachpersonal eingeleitet werden, das in der Behandlung von Psoriasis erfahren ist.
    • Verwenden Sie keine starken oder sehr starken Kortikosteroide im Gesicht, an den Beugen oder im Genitalbereich.

Patienten mit ausgedehnter Erkrankung, die eine systemische Behandlung benötigen, werden wegen der potenziellen Toxizität dieser Medikamente normalerweise von einem Facharzt für Dermatologie überwacht. Der Dermatologe wird auch an der Behandlung schwieriger Fälle beteiligt sein, bei denen die Lokalisation oder die Unempfindlichkeit des Ausschlags wichtige Faktoren sind.

Phototherapie:

• Die konventionelle Breitband-UVB-Therapie und eine neuere Schmalband-UVB-Therapie sind wirksam bei Guttat- oder Plaque-Psoriasis, die auf eine topische Therapie nicht anspricht.
• Die Photochemotherapie (PUVA) mit oralen oder topischen Psoralenen ist eine wirksame und weit verbreitete Behandlungsmethode (1) (2) mit Abheilungsraten von 50 % bis 75 % mit Schmalband-UVB und bis zu 85 % mit PUVA. (5)

Systemische Therapie:

• Methotrexat - wird bei Patienten mit akuter, generalisierter, pustulöser Psoriasis, psoriatischer Erythrodermie, psoriatischer Arthritis und bei ausgedehnter chronischer Plaque-Psoriasis eingesetzt
  • Methotrexat ist das systemische Mittel der ersten Wahl für Menschen mit Psoriasis, die die Kriterien für eine systemische Therapie erfüllen (1, 2)
• orale Retinoide (Acitretin)
• Ciclosporin
• Hydroxycarbamid (früher bekannt als Hydroxyharnstoff) - wird in Fällen eingesetzt, in denen andere Mittel der zweiten Wahl versagt haben oder kontraindiziert sind
• Fumarsäureesterase - teurer (1)
  
  
• Indikationen für eine systemische Therapie sind unter anderem:
  • Versagen eines adäquaten Versuchs einer topischen Therapie
  • wiederholte Krankenhauseinweisungen zur topischen Therapie
  • ausgedehnte chronische Plaque-Psoriasis bei älteren oder gebrechlichen Menschen
  • generalisierte pustulöse oder erythrodermische Psoriasis
  • schwere psoriatische Arthropathie (1,2)

Biologische Interventionen:

Biologische Arzneimittel haben die Behandlung der Psoriasis entscheidend verändert, indem sie die weit verbreitete schwere Erkrankung beseitigt und die Psoriasis-Arthritis verbessert haben. Sie zielen auf bestimmte Schritte in den immunologischen Prozessen ab, die für die Aktivität der Psoriasis entscheidend sind.

Alle Biologika sind wirksam bei der Verbesserung der Psoriasis (90 % oder 90 % Verbesserung des PASI-Wertes im Vergleich zum Ausgangswert) (6)

Alle Biologika werden als subkutane Injektionen verabreicht (die Patienten verabreichen sie sich selbst), außer Infliximab, das als intravenöse Infusion verabreicht wird.

Es gibt 3 Hauptgruppen: (1)

• TNF-alpha-Hemmer

Dazu gehören Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Certolizumab.

Falls klinisch erforderlich, kann Certolizumab in der Schwangerschaft eingesetzt werden.

• Interleukin-12/23-Inhibitoren

Dazu gehören Ustekinumab, Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab.

• Interleukin-17-Inhibitoren

Dazu gehören Secukinumab, Ixekizumab und Brodalumab.

Secukinumab wurde 2015 vom NICE zur Behandlung von Erwachsenen mit schwerer Plaque-Psoriasis zugelassen, die auf systemische Therapien wie Ciclosporin, Methotrexat und PUVA nicht ansprechen oder bei denen solche Behandlungen kontraindiziert sind.

Das NICE hat diese Empfehlung nun auf 6- bis 17-Jährige mit schwerer Psoriasis ausgedehnt, bei denen eine Behandlung mit Ciclosporin, Methotrexat und Phototherapie kontraindiziert ist, nicht vertragen wird oder nicht anspricht. (1)

Vor Beginn einer biologischen Therapie wird ein Tuberkulose-Screening empfohlen (z. B. Tuberkulin-Hauttest, Interferon-Gamma-Freisetzungstest, Befragung zur Exposition und Reiseanamnese sowie Röntgenaufnahme der Brust). Das Screening vor Beginn der Behandlung umfasst auch einen HIV- und Hepatitis-B/C-Test. (7)

• Sie sind indiziert, wenn die folgenden Kriterien beide erfüllt sind (1):
  • die Krankheit ist schwerwiegend, definiert durch einen Psoriasis Area Severity Index (PASI) von 10 oder mehr und einen Dermatology Life Quality Index (DLQI) von mehr als 10
  • die Psoriasis hat nicht auf systemische Standardtherapien wie Ciclosporin, Methotrexat und PUVA (Psoralen und langwellige ultraviolette Strahlung) angesprochen; oder die Person verträgt diese Behandlungen nicht oder hat eine Kontraindikation für sie

Ein Facharzt für Dermatologie sollte die biologischen Behandlungsmethoden einleiten und überwachen. Die Patienten sollten die derzeit empfohlenen Zulassungskriterien erfüllen (1, 2)

Ein Wechsel zu einem alternativen biologischen Arzneimittel sollte bei Erwachsenen in Betracht gezogen werden, wenn:

die Schuppenflechte auf ein erstes biologisches Arzneimittel nicht ausreichend anspricht, die Schuppenflechte zunächst angemessen anspricht, dieses Ansprechen dann aber nachlässt (sekundäres Versagen), oder das erste biologische Arzneimittel nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist. (1)

Hinweise:

• Vereinbaren Sie einen Kontrolltermin 4 Wochen nach Beginn einer neuen topischen Behandlung bei Erwachsenen und 2 Wochen nach Beginn einer neuen topischen Behandlung bei Kindern (1), um
  • Verträglichkeit, Toxizität und erstes Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen
  • gegebenenfalls die Bedeutung der Therapietreue zu unterstreichen
  • die Bedeutung einer 4-wöchigen Pause zwischen den Behandlungen mit starken/sehr starken Kortikosteroiden zu betonen

Referenzen:

• 1. Schuppenflechte: Bewertung und Management von Psoriasis. Klinische Leitlinie des NICE (Oktober 2012 - zuletzt aktualisiert im September 2017)
• 2. Diagnose und Management von Psoriasis und Psoriasis-Arthritis bei Erwachsenen. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (Oktober 2010)
• 3. Bailey JW. Topische Behandlungen für chronische Plaque-Psoriasis. Am Family Physician. 2010 Mar 1;81(5):596.
• 4. Chiricozzi A et al. Behandlung der Psoriasis mit topischen Wirkstoffen: Empfehlungen eines Konsensus aus der Toskana. Dermatol Ther. 2017 Nov;30(6).
• 5. Elmets CA et al. Joint American Academy of Dermatology - National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2019 Sep;81(3):775-804.
• 6. Griffiths CE, Strober BE, van de Kerkhof P, et al. Comparison of ustekinumab and etanercept for moderate-to-severe psoriasis. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):118-28.
• 7. Kamata M, Tada Y. Sicherheit von Biologika bei Psoriasis. J Dermatol. 2018 Mar;45(3):279-86.