NICE - Algorithmus für die Behandlung des Blutzuckerspiegels bei Typ-2-Diabetes

Bestätigung der Diagnose von Typ-2-Diabetes

• Überweisung an eine Krankenschwester für Basisuntersuchungen auf Diabetes - Füße, Urin, BMI; Überweisung zum Netzhautscreening
• Überweisung für DESMOND oder gleichwertiges
• Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und ein Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT-2) ist im Allgemeinen die erste Behandlungsoption bei Typ-2-Diabetes (1)

NICE schlägt folgende Ziele für die Behandlung von Typ-2-Diabetes vor (1)

Zielvorgaben

• für Erwachsene, deren Typ-2-Diabetes entweder durch eine gesunde Lebens- und Ernährungsweise oder durch eine gesunde Lebens- und Ernährungsweise in Kombination mit einer medikamentösen Erstbehandlung, die nicht mit Hypoglykämie verbunden ist, behandelt wird
  Sie sollten einen HbA1c-Wert von 48 mmol/mol (6,5 %) anstreben.
• bei Erwachsenen, die ein Medikament einnehmen, das mit Hypoglykämie in Verbindung gebracht wird, die Person dabei unterstützen, einen HbA1c-Wert von 53 mmol/mol (7,0 %) anzustreben
• bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, wenn der HbA1c-Wert durch ein einzelnes Medikament nicht ausreichend kontrolliert wird und auf 58 mmol/mol (7,5 %) oder höher ansteigt:
  • Verstärkung der Beratung über Ernährung, Lebensstil und Einhaltung der medikamentösen Behandlung und
  • Unterstützung der Person bei der Erreichung eines HbA1c-Wertes von 53 mmol/mol (7,0 %)
  • und Intensivierung der medikamentösen Behandlung
• von Fall zu Fall eine Lockerung des HbA1c-Zielwerts in Erwägung zu ziehen, insbesondere bei älteren oder gebrechlichen Menschen, bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes:
  • bei denen eine längerfristige Risikoreduzierung unwahrscheinlich ist, z. B. bei Menschen mit geringer Lebenserwartung
  • bei denen eine strenge Blutzuckereinstellung ein hohes Risiko für die Folgen einer Hypoglykämie birgt, z. B. bei sturzgefährdeten Personen, bei Personen mit eingeschränktem Bewusstsein für Hypoglykämie und bei Personen, die beruflich Auto fahren oder Maschinen bedienen
  • bei denen ein intensives Management nicht angemessen wäre, z. B. bei Menschen mit erheblichen Begleiterkrankungen
• Wenn Erwachsene mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert erreichen, der unter ihrem Zielwert liegt, und keine Hypoglykämie auftritt, sollten Sie sie ermutigen, diesen Wert beizubehalten. Beachten Sie, dass es auch andere mögliche Gründe für einen niedrigen HbA1c-Wert gibt, z. B. eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder plötzlicher Gewichtsverlust

HbA1c-Wert niedriger als Zielwert:

• Wenn Erwachsene mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert erreichen, der unter ihrem Zielwert liegt, und keine Hypoglykämie auftritt, sollten Sie sie ermutigen, diesen Wert zu halten.
  • Seien Sie sich bewusst, dass es andere mögliche Gründe für einen niedrigen HbA1c-Wert gibt, z. B. eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder plötzlicher Gewichtsverlust.

Die übliche Erstlinientherapie bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes besteht im Allgemeinen aus Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und einem SGLT2-Inhibitor. Die Optionen für die Erstlinientherapie sind im Folgenden aufgeführt (1):

(1) Erwachsene mit Typ-2-Diabetes ohne relevante Komorbiditäten

Angebot:

• Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und
• einen SGLT-2-Hemmer

Wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie eine Monotherapie mit einem SGLT-2-Inhibitor an.

(2) Erwachsene mit Herzinsuffizienz (mit beliebiger Auswurffraktion, sofern nicht anders angegeben)

Angebot:

• Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und
• einen SGLT-2-Hemmer

Wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie eine Monotherapie mit einem SGLT-2-Hemmer an.

(3) Erwachsene mit atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Angebot:

• Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und
• einen SGLT-2-Hemmer und
• subkutanes Semaglutid (Ozempic), bis zu 1 mg einmal wöchentlich, wegen seiner kardiovaskulären, renalen und blutzuckerspezifischen Vorteile.

Wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie:

• einen SGLT-2-Hemmer und
• subkutan verabreichtes Semaglutid (Ozempic), bis zu 1 mg einmal wöchentlich, wegen seiner kardiovaskulären, renalen und blutzuckerspezifischen Vorteile

(4) Menschen mit früh einsetzendem Typ-2-Diabetes (Diabetes, der vor dem 40. Lebensjahr diagnostiziert wurde)

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes im Frühstadium sollten Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und ein SGLT-2-Hemmer angeboten werden, und es sollte in Erwägung gezogen werden, zusätzlich entweder

• einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten wegen seiner kardiovaskulären, renalen und blutzuckerspezifischen Vorteile
  • oder
• Tirzepatid wegen seiner Vorteile für den Blutzuckerspiegel.

Wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie einen SGLT-2-Hemmer an und erwägen Sie die Zugabe von entweder

• einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten wegen seiner kardiovaskulären, renalen und blutzuckerspezifischen Vorteile
  • oder
• Tirzepatid wegen seiner Vorteile für den Blutzuckerspiegel

(5) Erwachsene, die mit Adipositas leben

Wenn Sie Arzneimittel in erster Linie zur Gewichtskontrolle in Betracht ziehen, lesen Sie die Informationen über Arzneimittel gegen Übergewicht und Adipositas in der NICE-Leitlinie zur Behandlung von Übergewicht und Adipositas.

Angebot:

• Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und
• einen SGLT-2-Hemmer

Wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie eine Monotherapie mit einem SGLT-2-Hemmer an.

Die Hinzufügung eines GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatids bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die mit Übergewicht leben, sollte erwogen werden, wenn:

• sie die Initialtherapie seit mindestens 3 Monaten einnehmen und
• weitere Arzneimittel erforderlich sind, um die individuellen Blutzuckerziele zu erreichen
• und sie nicht bereits einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatid einnehmen

Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die mit Adipositas leben und weitere Arzneimittel benötigen, um ihre individuellen Blutzuckerziele zu erreichen, und bei denen ein GLP-1-Rezeptor-Agonist oder Tirzepatid kontraindiziert, nicht verträglich, nicht geeignet oder nicht wirksam ist:

• Angebot, einen DPP-4-Hemmer zu ihrer derzeitigen Behandlung hinzuzufügen
• Wenn dieser kontraindiziert ist, nicht vertragen wird oder nicht wirksam ist, bieten Sie an, ihn zu ergänzen:
  • einen Sulfonylharnstoff oder
  • Pioglitazon oder
  • eine Behandlung auf Insulinbasis (siehe den Abschnitt über Behandlungen auf Insulinbasis)

Für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die mit Fettleibigkeit leben und weitere Arzneimittel benötigen, um ihre individuellen Blutzuckerziele zu erreichen, und die bereits einen
GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatid einnehmen, bieten Sie die zusätzliche Einnahme an:

• einen Sulfonylharnstoff oder
• Pioglitazon oder
• eine Behandlung auf Insulinbasis (siehe den Abschnitt über Behandlungen auf Insulinbasis)

(6) Erwachsene mit chronischer Nierenerkrankung

Bei Typ-2-Diabetes und einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) über 30 ml/min/1,73 m2:

• Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung und einen SGLT-2-Hemmer anbieten.
• Wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie eine Monotherapie mit einem SGLT-2-Hemmer an.

Bei Typ-2-Diabetes und einer eGFR von 20 ml/min/1,73 m2 und bis zu 30 ml/min/1,73 m2, bieten Sie an:

• entweder Dapagliflozin oder Empagliflozin und
• einen DPP-4-Hemmer.

Bei Typ-2-Diabetes und einer eGFR unter 20 ml/min/1,73 m2 ist ein DPP-4-Hemmer zu erwägen.

Wenn ein DPP-4-Hemmer kontraindiziert ist, nicht vertragen wird oder nicht wirksam ist, sollte erwogen werden:

• Pioglitazon oder
• eine Behandlung auf Insulinbasis

(7) Erwachsene mit Gebrechlichkeit

Für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes und Gebrechlichkeit:

• sollte Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung angeboten werden
• ein SGLT2-Hemmer sollte nur dann angeboten werden, wenn der Grad der Gebrechlichkeit der Person kein Risiko für unerwünschte Wirkungen eines solchen Medikaments darstellt (z. B. Volumenverarmung oder Hypotonie)

Wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, ist zu prüfen, ob der Grad der Gebrechlichkeit der Person ein Risiko für unerwünschte Wirkungen von SGLT-2-Hemmern birgt:

• Wenn dies nicht der Fall ist, sollte eine Monotherapie mit einem SGLT-2-Hemmer in Betracht gezogen werden.
• wenn ja, eine Monotherapie mit einem DPP-4-Hemmer in Betracht ziehen

Schrittweise Einführung von Medikamenten

Die Einführung von Arzneimitteln sollte schrittweise erfolgen, wobei die Verträglichkeit und Wirksamkeit jedes einzelnen Medikaments zu prüfen ist.

Wenn ein Erwachsener mit Typ-2-Diabetes eine Anfangstherapie mit Metformin und einem oder mehreren anderen Arzneimitteln beginnt:

• die Medikamente nacheinander einführen, beginnend mit Metformin und Überprüfung der Verträglichkeit
• bei Verwendung eines SGLT-2-Hemmers mit diesem beginnen, sobald die maximal verträgliche Dosis von Metformin erreicht ist
• Wenn Sie einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatid verwenden, beginnen Sie damit, sobald die maximal verträgliche Dosis des SGLT-2-Hemmers erreicht ist.

Überprüfung von Metformin

Für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die bereits Metformin in Standardformulierung einnehmen:

• setzen Sie diese Behandlung fort oder
• Umstellung auf Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung, wenn Metformin mit Standardfreisetzung nicht vertragen wird oder wenn der Betroffene dies bevorzugt

Überprüfung anderer Medikamente

• Erwägen Sie die Fortsetzung der Behandlung mit SGLT-2-Hemmern aufgrund ihrer kardiovaskulären oder renalen Vorteile, auch wenn sie dem Betroffenen nicht helfen, seine individuellen Blutzuckerziele zu erreichen.
• Absetzen von GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatid, wenn die Person untergewichtig wird (BMI unter 18,5 kg/m2).
• Absetzen von GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatid, wenn sie dem Patienten nicht helfen, seine individuellen Blutzuckerziele zu erreichen, und wenn sie nicht wegen ihrer kardiovaskulären Vorteile eingenommen werden.
• zur Behandlung von Typ-2-Diabetes nicht sowohl einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder Tirzepatid als auch einen DPP-4-Hemmer anbieten

Bieten Sie Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes nicht routinemäßig die Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels an, es sei denn:

• die Person ist auf Insulin oder
• es gibt Hinweise auf hypoglykämische Episoden oder
• die Person nimmt orale Medikamente ein, die das Risiko einer Hypoglykämie beim Autofahren oder Bedienen von Maschinen erhöhen können
• oder die Person ist schwanger, oder
• plant, schwanger zu werden. Weitere Informationen finden Sie in der NICE-Leitlinie über Diabetes in der Schwangerschaft.

Erwägen Sie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes eine kurzfristige Selbstkontrolle des kapillaren Blutzuckerspiegels und überprüfen Sie die Behandlung, falls erforderlich:

• bei Beginn einer Behandlung mit oralen oder intravenösen Kortikosteroiden oder
• zur Bestätigung einer vermuteten Hypoglykämie

Grafische Zusammenfassung:

Bild im Modal öffnen

Ausführliche Leitlinien finden Sie in der vollständige Leitlinie.

Anmerkungen:

• LADA
  • Patienten mit LADA sind relativ "insulinarm" und nicht "insulinresistent". Diese Patienten haben nicht den klassischen Phänotyp eines Typ-2-Diabetikers. Im Vergleich zu "insulinresistenten" Diabetikern benötigen diese Patienten wahrscheinlich früher Insulin. Bei der Behandlung dieser Patienten ist Vorsicht geboten, da eine Insulintherapie bei diesen Patienten ab der Diabetesdiagnose angezeigt sein kann, wenn sie anhaltend hohe Blutzuckerwerte aufweisen.

Referenz:

• NICE (Februar 2026). Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen: Management