Studie zur blutdrucksenkenden und lipidsenkenden Behandlung zur Verhinderung von Herzinfarkten ( ALLHAT )

• An dieser Studie nahmen ursprünglich 42 418 Patienten im Alter von 55 Jahren und älter mit Bluthochdruck im Stadium 1 oder 2 und mindestens einem weiteren Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen teil; bei Aufnahme in die Studie lag der durchschnittliche Blutdruck bei 146/84 mmHg (wenn behandelt) bzw. 156/89 mmHg (wenn unbehandelt); die Studie begann 1994
  • fast die Hälfte der Teilnehmer waren Frauen
  • mehr als ein Drittel waren Afroamerikaner
  • bei mehr als einem Drittel wurde Diabetes diagnostiziert
• Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer von vier Erstlinienbehandlungen zugeteilt
  • Chlorthalidon (Thiazid-Diuretikum)
  • Amlodipin
  • Lisinopril
  • Doxazosin
    • Die Doxazosin-Studie wurde vorzeitig abgebrochen (März 2000), da die Rate der kombinierten zerebrovaskulären Erkrankungen um 25 % und die Rate der Herzinsuffizienz um das Doppelte höher war (siehe verlinkten Menüpunkt).
  • 33.357 Patienten nahmen die Studienmedikamente bis zum Ende der Studie ein (durchschnittlich 4,9 Jahre)
• Studienergebnisse:
  • Blutdruck - der systolische Druck war nach fünf Jahren sowohl unter Amlodipin (0,8 mmHg) als auch unter Lisinopril (2 mmHg) im Vergleich zu Chlorthalidon signifikant höher
  • der primäre Endpunkt der tödlichen koronaren Herzkrankheit (KHK) und des nicht-tödlichen Myokardinfarkts (MI) war in den Behandlungsgruppen mit Chlorthalidon, Amlodipin und Lisinopril nahezu identisch
  • sekundäre Endpunkte (Gesamtmortalität, Schlaganfall, kombinierte KHK (tödliche KHK, nicht tödlicher MI, koronare Revaskularisation oder Angina mit Krankenhausaufenthalt) oder kombinierte kardiovaskuläre Erkrankungen (kombinierte KHK plus Schlaganfall, behandelte Angina ohne Krankenhausaufenthalt, Herzinsuffizienz und periphere arterielle Verschlusskrankheit)
    • Die sekundären Ergebnisse waren zwischen Amlodipin und Chlorthalidon ähnlich, außer dass die Sechsjahresrate der Herzinsuffizienz höher war (relatives Risiko (RR) 1,38)
    • beim Vergleich von Chlorthalidon und Lisinopril zeigte Lisinopril signifikant höhere Sechsjahresraten für kombinierte kardiovaskuläre Erkrankungen (RR 1,1), Schlaganfall (RR 1,15) und Herzinsuffizienz (RR 1,19)
      • Die Unterschiede in der Wirksamkeit waren bei schwarzen Patienten besonders ausgeprägt - die Schlaganfallraten waren in der Lisinopril-Gruppe bei Schwarzen höher (RR 1,40), während es bei Nicht-Schwarzen keinen Unterschied gab; die Raten für kombinierte CVD waren in der Lisinopril-Gruppe im Vergleich zu Nicht-Schwarzen ebenfalls höher; diese Unterschiede wurden auf die geringere Blutdrucksenkung zurückgeführt, die mit Lisinopril bei schwarzen Patienten beobachtet wurde (der durchschnittliche systolische Blutdruck war bei Schwarzen, die mit Lisinopril behandelt wurden, 4 mmHg höher als mit Chlorthalidon)
  • Senkung des Cholesterinspiegels - der lipidsenkende Studienarm von ALLHAT wurde bei 10 355 Patienten mit leicht erhöhtem Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Cholesterin durchgeführt; die Patienten hatten einen LDL-Cholesterinspiegel zwischen 3,10 und 4,89 mmol/L oder zwischen 2,59-3,34 mmol/L, wenn bereits eine KHK vorlag. Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer Behandlung mit Pravastatin 40 mg oder der üblichen Versorgung zugeteilt (die Studie war jedoch nicht "verblindet", und die "übliche Versorgung" konnte eine Behandlung mit Statinen einschließen, und 30 % der Patienten in der "üblichen Versorgung" erhielten während der Studie ein cholesterinsenkendes Medikament)
    • Der Cholesterinspiegel sank in beiden Gruppen (17 % in der Statin-Gruppe gegenüber 8 % in der Gruppe mit der üblichen Behandlung).
    • Nach einer Nachbeobachtungszeit von sechs Jahren zeigten die Ergebnisse nur eine geringe, nicht signifikante Verringerung der KHK-Ereignisraten unter Pravastatin (9,3 % gegenüber 10,4 %, RR=0,91, p=0,16) und keine Verringerung der Todesfälle.

Die Forscher der Studie kommen zu dem Schluss, dass Thiazid-Diuretika bei den meisten Patienten, die eine medikamentöse Therapie benötigen (einschließlich derjenigen mit Typ-2-Diabetes), die Erstbehandlung des Bluthochdrucks sein sollten. Außerdem benötigen die meisten Patienten mehr als ein Medikament, um den Blutdruck angemessen zu kontrollieren, und Diuretika sollten Teil der meisten Multimedikationstherapien sein.

Anmerkungen:

• Es wurde eine Post-hoc-Analyse des Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) durchgeführt, in der die renoprotektiven Wirkungen verschiedener Wirkstoffe untersucht wurden (3):
  • Teilnehmer mit Bluthochdruck im Alter von 55 Jahren oder älter und mindestens einem weiteren Risikofaktor für koronare Herzkrankheiten wurden randomisiert und erhielten über einen Zeitraum von durchschnittlich 4,9 Jahren Chlorthalidon, Amlodipin oder Lisinopril.
  • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass bei Bluthochdruckpatienten mit reduzierter GFR weder Amlodipin noch Lisinopril Chlorthalidon bei der Verringerung der Rate der Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz oder einer Verringerung der GFR um 50 % oder mehr überlegen war. Die Teilnehmer, die Amlodipin erhielten, hatten eine höhere GFR als die Teilnehmer, die Chlorthalidon erhielten, aber die Raten der Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz unterschieden sich nicht zwischen den Gruppen.
• Lipidsenkende Behandlung und Auswirkungen auf die Nieren
  • Es wurde eine Post-hoc-Analyse der lipidsenkenden Wirkung von Pravastatin bei ALLHAT durchgeführt.
    • Die Daten zeigten, dass Pravastatin bei Bluthochdruckpatienten mit mäßiger Dyslipidämie und verminderter eGFR der üblichen Behandlung nicht überlegen war, was die Verhinderung klinischer Nierenschäden anging. Dies galt für alle Schichten der eGFR-Basiswerte (4)
• In einer Teilstudie der ALLHAT-Studie wurde untersucht, ob sich die Ergebnisse bei kardiovaskulären Erkrankungen zwischen schwarzen und nicht-schwarzen Patienten unterscheiden, die mit einer von drei verschiedenen Klassen blutdrucksenkender Mittel behandelt wurden (5)
  • Amlodipin oder Lisinopril waren in Bezug auf die Verringerung kardiovaskulärer Erkrankungen nicht besser als Chlorthalidon
  • Chlorthalidon war in beiden rassischen Untergruppen mit einem geringeren Risiko für Herzversagen verbunden als Amlodipin oder Lisinopril

Referenz:

1. JAMA 2002;288:2891-97
2. MeRec Extra (März 2003), 8.
3. Rahman M et al. Renal outcomes in high-risk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensve and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005; 165: 936-46.
4. Rahman M et al. Fortschreiten der Nierenerkrankung bei mäßig hypercholesterinämischen, hypertensiven Patienten, die nach dem Zufallsprinzip auf Pravastatin im Vergleich zur üblichen Behandlung gesetzt wurden: ein Bericht aus dem Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):412-24.
5. Wright JT et al. Outcomes in hypertensiven schwarzen und nicht-schwarzen Patienten, die mit Chlorthalidon, Amlodipin und Lisinopirl behandelt wurden. JAMA 2005; 293:1595-608