Behandlung der akuten Cholezystitis

Konservative Behandlung:
Zunächst wird die akute Cholezystitis konservativ mit Bettruhe, Darmruhe, Analgesie mit NSAIDs und Opiaten, Antiemetika, intravenöser Flüssigkeit und Antibiotika behandelt:

• Breitspektrum-Antibiotika werden eingesetzt, um die häufigsten in den Gallenwegen vorkommenden Organismen abzudecken.
  • Bei Gallenwegsinfektionen handelt es sich in der Regel um coliforme Keime (1) - wenn keine Penicillin-Allergie vorliegt, wird zunächst intravenöses Co-Amoxiclav und dann orales Co-Amoxiclav verabreicht (1)
• ist die Hauptstütze der Behandlung bei gebrechlichen und älteren Patienten, die nur einen einzigen Anfall oder leichte wiederkehrende Episoden haben
• Nach der Erstbehandlung können sich die Patienten entweder einer elektiven laparoskopischen Cholezystektomie oder einer frühen Cholezystektomie während der Notaufnahme unterziehen (2,3).

Chirurgische Behandlung:
Die Cholezystektomie ist die Behandlung der Wahl bei akuter Cholezystitis:

• laparoskopische Cholezystektomie
  • Die laparoskopische Cholezystektomie gilt für die meisten Patienten als die Behandlung der Wahl.
    • die gängige Praxis besteht darin, den Patienten konservativ zu behandeln und nach Abklingen des akuten Anfalls zu entlassen und einige Wochen später, wenn die Entzündung vollständig abgeklungen sein sollte, eine elektive Cholezystektomie vorzunehmen
    • Eine systematische Cochrane-Überprüfung hat ergeben, dass
      • eine frühe Operation eine niedrigere Komplikations- oder Konversionsrate hat als eine verzögerte Cholezystektomie
      • bei verzögerten Cholezystektomien wird eine 30%ige Wiedereinweisungsrate mit Gallenstein-bedingten Komplikationen vor der geplanten Operation beobachtet (2,3)
    • eine laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden nach der Einlieferung soll die Komplikationsrate und den Krankenhausaufenthalt verringern (4)
      
    • Hinweis: Der Begriff "früh" wurde unterschiedlich definiert und liegt zwischen 24 Stunden und 7 Tagen nach dem Auftreten der Symptome oder dem Zeitpunkt der Diagnose (2)
• offene Cholezystektomie
  • wird heutzutage weniger häufig durchgeführt
  • wird durchgeführt, wenn die laparoskopische Technik aufgrund von Verwachsungen, Entzündungen, Blutungen, der Unmöglichkeit, die Anatomie zu definieren, und dem Verdacht auf eine Verletzung des Gallengangs versagt (3)
    
    
• Eine dringende Cholezystektomie ist in den folgenden Fällen angezeigt
  • Fieber, ausgeprägte Leukozytose oder diffuse abdominale Empfindlichkeit weisen auf eine mögliche Nekrose, ein Empyem oder eine Ruptur hin, und eine Operation innerhalb von 12 bis 24 Stunden ist angezeigt
  • Patienten mit Diabetes
  • ältere und immungeschwächte Patienten (4).

Perkutane Cholezystostomie:

• wird in einer Notfallsituation bei Patienten in Betracht gezogen, die aufgrund ihres allgemeinen Gesundheitszustands für eine Cholezystektomie nicht geeignet sind
• Die Cholezystektomie kann zu einem späteren Zeitpunkt erwogen werden, wenn sich der Zustand des Patienten verbessert.

TG18-Leitlinienempfehlungen für die Behandlung der akuten Cholezystitis:

• Bei Verdacht auf akute Cholezystitis wird alle 6-12 Stunden eine diagnostische Bewertung anhand der TG13-Diagnosekriterien vorgenommen
• Es wird eine abdominale Ultraschalluntersuchung durchgeführt, gefolgt von einer hepatobiliären Iminodiazepinsäure-Untersuchung (HIDA) oder einer CT-Untersuchung, falls dies für die Diagnose erforderlich ist.
• der Schweregrad wird wiederholt anhand von Kriterien zur Bewertung des Schweregrads beurteilt: bei der Diagnose, innerhalb von 24 Stunden nach der Diagnose und im Zeitraum von 24-48 Stunden, und es wird das Operationsrisiko bewertet
• unter Berücksichtigung der Notwendigkeit einer Cholezystektomie, sobald die Diagnose gestellt wurde, Einleitung einer Behandlung mit ausreichendem Flüssigkeitsersatz, Elektrolytausgleich, Fasten und Verabreichung intravenöser Analgetika und antimikrobieller Mittel in voller Dosis
• Geeignete Behandlung entsprechend dem Schweregrad
  • Akute Cholezystitis Grad I (leicht)
    • Eine laparoskopische Cholezystektomie (Lap-C) in einem frühen Stadium innerhalb von 7 Tagen (besser innerhalb von 72 Stunden) nach Auftreten der Symptome wird empfohlen
    • Wenn eine konservative Behandlung gewählt wird und innerhalb von 24 Stunden kein Ansprechen auf die erste Behandlung zu beobachten ist, sollte eine frühzeitige Lap-C erwogen werden, wenn die Symptome noch nicht mehr als 7 Tage zurückliegen, oder eine Drainage der Gallenwege.
  • Akute Cholezystitis Grad II (mittelschwer)
    • dringende/frühe Lap-C, wenn der Leistungsstatus des Patienten gut ist und eine fortgeschrittene Lap-C-Technik verfügbar ist
    • dringende/frühe Gallengangsdrainage oder verzögerte/selektive Lap-C, wenn der Zustand des Patienten schlecht ist
  • Akute Cholezystitis Grad III (schwer)
    • dringende/frühe biliäre Drainage
    • frühzeitige Lap-C in einem fortgeschrittenen Zentrum, wenn keine negativen prädiktiven Faktoren, Organversagen und guter Zustand des Patienten vorliegen
• Blutkulturen und/oder Gallenkulturen werden bei Patienten mit Grad II (mittelschwer) und III (schwer) durchgeführt (5)
• Verlegung in eine fortgeschrittene Einrichtung in Erwägung ziehen, wenn dringende/notfallmäßige Lap-C, biliäre Drainage und Intensivpflege nicht verfügbar sind

Referenzen:

1. NHS Foundation Trust. Akute Cholezystitis https://www.nhs.uk/conditions/acute-cholecystitis/ (Zugriff am 27. Januar 2022)
2. Strasberg SM. Klinische Praxis. Akute Steincholezystitis. N Engl J Med. 2008;358(26):2804-11
3. Dawson J. Akute Cholezystitis. GPonline 2009
4. Oymaci E. Bestimmung der optimalen Operationszeit für die Behandlung der akuten Cholezystitis: eine klinische Studie. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):147-52
5. Okamoto K et al. TG13 Managementbündel für akute Cholangitis und Cholezystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):55-59