Aspirin bei Diabetes mellitus

• NICE (1) haben erklärt, dass:
  • keine Thrombozytenaggregationshemmer (Aspirin oder Clopidogrel) für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes ohne kardiovaskuläre Erkrankung anbieten

Anmerkungen:

• keine Belege für einen Nutzen von Aspirin bei Diabetes
  • eine randomisierte kontrollierte Studie, in der die Wirksamkeit von Aspirin zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Diabetikern mit einem Knöchel-Branchial-Index <=0,99 untersucht wurde, erbrachte keinen Nachweis für einen Nutzen (2)
    • ein Leitartikel des BMJ kam zu folgendem Schluss:
      • Die Studienlage zeigt, dass Aspirin keinen Nutzen für die Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen hat, selbst bei Menschen mit höherem Risiko. Obwohl Aspirin billig und überall erhältlich ist, müssen Praktiker und Autoren von Leitlinien die Belege dafür beachten, dass Aspirin nur bei Patienten mit nachgewiesener symptomatischer Herz-Kreislauf-Erkrankung verschrieben werden sollte (3)
    • eine Meta-Analyse hat keinen Nutzen für den Einsatz von Aspirin zur Primärprävention bei Diabetikern ergeben (4)
      • Die Meta-Analyse umfasste sechs randomisierte kontrollierte Studien (n=10.117), darunter POPADAD (3), in denen Aspirin mit einer Kontrollgruppe (Placebo oder kein Aspirin) bei Diabetikern ohne vorbestehende Herz-Kreislauf-Erkrankung verglichen wurde
      • Es wurde festgestellt, dass Aspirin das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse (relatives Risiko [RR] 0,90; 95%CI 0,81 bis 1,00), die kardiovaskuläre Mortalität (RR 0,94; 95%CI 0,72 bis 1,23) oder die Gesamtmortalität (RR 0,93; 95%CI 0,82 bis 1,05) nicht statistisch signifikant senkt
      • Es wurde kein statistisch signifikanter Anstieg des Risikos von Blutungen oder gastrointestinalen Blutungen unter Aspirin im Vergleich zur Kontrollgruppe festgestellt.
        
        
• Belege für einen Nutzen von Aspirin
  • Bluthochdruck und Diabetes und Aspirin
    • In der Studie zur optimalen Behandlung von Bluthochdruck (HOT) gab es Hinweise auf einen Nutzen von Aspirin bei behandelten hypertensiven Diabetikern
      • der relative Nutzen von Acetylsalicylsäure in Bezug auf schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse und alle Myokardinfarkte war in den Gruppen von Patienten mit Diabetes mellitus und IHD etwa gleich groß wie in der gesamten HOT-Population (5)
  • In der ASCEND-Studiengruppe wurden Erwachsene mit Diabetes, aber ohne offensichtliche kardiovaskuläre Erkrankungen nach dem Zufallsprinzip entweder mit Aspirin in einer Dosis von 100 mg täglich oder mit einem entsprechenden Placebo behandelt (6).
    • Primärer Wirksamkeitsendpunkt war das erste schwerwiegende vaskuläre Ereignis (d. h. Myokardinfarkt, Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke oder Tod aufgrund einer vaskulären Ursache, ausgenommen bestätigte intrakranielle Blutungen)
    • Primärer Sicherheitsendpunkt war das erste schwere Blutungsereignis (d. h. intrakranielle Blutung, sehkraftbedrohende Blutung im Auge, gastrointestinale Blutung oder andere schwere Blutung)
      • Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 7,4 Jahren traten schwerwiegende vaskuläre Ereignisse bei einem signifikant geringeren Prozentsatz der Teilnehmer in der Aspirin-Gruppe als in der Placebo-Gruppe auf (658 Teilnehmer [8,5 %] vs. 743 [9,6 %]; Ratenverhältnis, 0,88; 95 % Konfidenzintervall [KI], 0,79 bis 0,97
        • NNT zur Vermeidung eines schweren vaskulären Ereignisses gleich 91
      • schwerwiegende Blutungsereignisse traten bei 314 Teilnehmern (4,1 %) in der Aspirin-Gruppe gegenüber 245 (3,2 %) in der Placebo-Gruppe auf (Ratenverhältnis 1,29; 95 % KI, 1,09 bis 1,52; P = 0,003), wobei es sich bei den meisten dieser Überschreitungen um gastrointestinale Blutungen und andere extrakranielle Blutungen handelte
      • Die Autoren der Studie stellen fest, dass:
        • "....Im Gegensatz zu diesen früheren Studien gab es bei den Teilnehmern der ASCEND-Studie eine hohe Rate an kardioprotektiven Behandlungen, wobei die Mehrheit der Teilnehmer Statine und blutdrucksenkende Mittel einnahm. Daher bietet die vorliegende Studie eine direkte Bewertung des Gleichgewichts zwischen Nutzen und Risiken der Aspirineinnahme in einem zeitgenössischen Kontext..."
        • "...nur etwa ein Viertel der Teilnehmer erhielt Protonenpumpenhemmer (PPI). Es ist möglich, dass die Blutungsraten unter Aspirinanwendern niedriger wären, wenn PPIs bei diesen Personen routinemäßig eingesetzt würden.
        • "... Die Einnahme von Aspirin verhinderte schwere vaskuläre Ereignisse bei Personen, die bei Studienbeginn Diabetes und keine offensichtliche kardiovaskuläre Erkrankung hatten, verursachte aber auch größere Blutungen. Der absolute Nutzen wurde durch das Blutungsrisiko weitgehend aufgewogen..."

Referenz:

• (1) NICE (Dezember 2015). Management von Typ-2-Diabetes
• (2) Belch J et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008 16;337:a1840
• (3) Leitartikel. BMJ 2008;337:a1806.
• (4) De Berardis G, et al. Aspirin zur Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse bei Menschen mit Diabetes: Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien. BMJ 2009;339:b4531
• (5) Hansson L et al. Auswirkungen von intensiver Blutdrucksenkung und niedrig dosiertem Aspirin bei Patienten mit Bluthochdruck: Hauptergebnisse der randomisierten Studie Hypertension Optimal Treatment (HOT). HOT-Studiengruppe. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.
• (6) ASCEND Study Collaborative Group. Auswirkungen von Aspirin zur Primärprävention bei Personen mit Diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26.