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Die Hauptthemen des Diabetesmanagements in der Schwangerschaft sind die Aufrechterhaltung einer guten Einstellung des Diabetes und regelmäßige Ultraschalluntersuchungen des Fötus.
Die Betreuung der schwangeren Diabetikerin erfolgt am besten im Team. Im Folgenden werden einige allgemeine Grundsätze für die Behandlung einer Diabetikerin beschrieben:
- Gesundheitsteam - Mitglieder sind:
- Gynäkologe
- Hebamme
- Arzt
- Allgemeinmediziner
Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung der NICE-Leitlinien zum Umgang mit Schwangerschaftsdiabetes (1).
NICE schlägt Testkriterien vor für Schwangerschaftsdiabetes als:
- Nüchternplasmaglukose, Stichprobenblutzucker, HbA1c, Glukose-Challenge-Test oder Urinanalyse auf Glukose nicht zur Beurteilung des Risikos der Entwicklung von Schwangerschaftsdiabetes verwenden
- den 2-stündigen oralen 75-g-Glukosetoleranztest (OGTT) anwenden, um bei Frauen mit Risikofaktoren auf Schwangerschaftsdiabetes zu testen (siehe unten)
- Frauen, die bereits in einer früheren Schwangerschaft an Schwangerschaftsdiabetes erkrankt waren, anzubieten:
- eine frühzeitige Blutzuckerselbstkontrolle oder
- einen 75 g 2-Stunden-OGTT so bald wie möglich nach der Anmeldung (im ersten oder zweiten Trimester) und einen weiteren 75 g 2-Stunden-OGTT nach 24-28 Wochen, wenn die Ergebnisse des ersten OGTT normal sind
- Frauen mit einem der anderen Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes einen 75 g 2-Stunden-OGTT in der 24-28 Woche anbieten (siehe unten)
- Glykosurie, die durch Routineuntersuchungen vor der Geburt festgestellt wurde
- Seien Sie sich bewusst, dass eine Glykosurie von 2+ oder mehr bei einer Gelegenheit oder von 1+ oder mehr bei zwei oder mehr Gelegenheiten, die durch Reagenzstreifentests während der routinemäßigen Schwangerenvorsorge festgestellt wird, auf einen nicht diagnostizierten Schwangerschaftsdiabetes hinweisen kann. Wenn dies der Fall ist, sollten Sie weitere Tests in Betracht ziehen, um einen Schwangerschaftsdiabetes auszuschließen.
- Risikofaktoren für Schwangerschaftsdiabetes:
- BMI über 30 kg/m2
- vorheriges makrosomisches Baby mit einem Gewicht von 4,5 kg oder mehr
- früherer Schwangerschaftsdiabetes
- Diabetes in der Familiengeschichte (Verwandte ersten Grades mit Diabetes)
- ethnische Minderheit in der Familie mit einer hohen Diabetesprävalenz
- Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes
- Diagnostizieren Sie Schwangerschaftsdiabetes, wenn die Frau entweder:
- einen Nüchternplasmaglukosespiegel von 5,6 mmol/Liter oder mehr oder
- einen 2-Stunden-Plasmaglukosespiegel von 7,8 mmol/Liter oder höher
Interventionen
- Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes, die zum Zeitpunkt der Diagnose einen Nüchternplasmaglukosespiegel von unter 7 mmol/l haben, einen Versuch zur Umstellung von Ernährung und Bewegung anbieten
- Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes sollte geraten werden, sich regelmäßig zu bewegen (z. B. 30 Minuten nach einer Mahlzeit spazieren gehen), um die Blutzuckereinstellung zu verbessern.
- Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes Metformin anbieten, wenn die Blutzuckerziele nicht innerhalb von 1 bis 2 Wochen durch Umstellung der Ernährung und Bewegung erreicht werden
- Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes Insulin anstelle von Metformin anbieten, wenn Metformin kontraindiziert ist oder für die Frau nicht akzeptabel ist
- Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes zusätzlich zur Behandlung durch Ernährungsumstellung, Bewegung und Metformin Insulin anbieten, wenn die Blutzuckerziele nicht erreicht werden
- Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes, die bei der Diagnose einen Nüchternplasmaglukosespiegel von 7,0 mmol/l oder mehr haben, eine sofortige Behandlung mit Insulin, mit oder ohne Metformin, sowie eine Umstellung der Ernährung und Bewegung anzubieten
- bei Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes, die einen Nüchtern-Plasmaglukosespiegel zwischen 6,0 und 6,9 mmol/L haben, eine sofortige Behandlung mit Insulin, mit oder ohne Metformin, sowie eine Umstellung der Ernährung und Bewegung in Betracht zu ziehen, wenn Komplikationen wie Makrosomie oder Hydramnion vorliegen
- Erwägung von Glibenclamid für Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes, bei denen die Blutzuckerziele mit Metformin nicht erreicht werden, die aber eine Insulintherapie ablehnen oder die Metformin nicht vertragen.
Blutzuckerzielwerte
- Schwangeren Frauen mit jeder Form von Diabetes wird empfohlen, ihren kapillaren Plasmaglukosegehalt unter den folgenden Zielwerten zu halten, sofern diese ohne problematische Hypoglykämie erreichbar sind:
- Nüchtern: 5,3 mmol/Liter und
- 1 Stunde nach den Mahlzeiten: 7,8 mmol/Liter oder 2 Stunden nach den Mahlzeiten: 6,4 mmol/Liter
- Wenn die Frauen Insulin oder Glibenclamid erhalten, sollten sie darauf achten, dass ihr kapillarer Plasmaglukosespiegel über 4 mmol/Liter liegt.
Nierenuntersuchung während der Schwangerschaft
- Wenn bei Frauen mit vorbestehendem Diabetes in den vorangegangenen 3 Monaten keine Nierenuntersuchung durchgeführt wurde, sollte dies beim ersten Kontakt in der Schwangerschaft veranlasst werden. Wenn das Serumkreatinin abnormal ist (120 Mikromol/Liter oder mehr), das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin mehr als 30 mg/mmol beträgt oder die Gesamtproteinausscheidung 2 g/Tag übersteigt, sollte eine Überweisung an einen Nephrologen in Betracht gezogen werden (die eGFR sollte während der Schwangerschaft nicht verwendet werden). Bei Frauen mit einer Proteinurie von über 5 g/Tag (Makroalbuminurie) sollte eine Thromboseprophylaxe erwogen werden.
Ketontests und diabetische Ketoazidose
- Schwangere Frauen mit Typ-2-Diabetes oder Gestationsdiabetes sollten dringend einen Arzt aufsuchen, wenn sie hyperglykämisch werden oder sich unwohl fühlen
- dringend auf Ketonämie zu testen, wenn eine schwangere Frau mit irgendeiner Form von Diabetes eine Hyperglykämie aufweist oder sich unwohl fühlt, um eine diabetische Ketoazidose auszuschließen
Überwachung des HbA1c
- Messung des HbA1c-Wertes bei allen Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes zum Zeitpunkt der Diagnose, um diejenigen zu identifizieren, die bereits einen Typ-2-Diabetes haben könnten
- HbA1c spielt für die Überwachung von Schwangerschaftsdiabetes keine Rolle
Screening auf angeborene Fehlbildungen
- Frauen mit Diabetes sollte in der 20. Woche eine Ultraschalluntersuchung zur Erkennung fetaler Strukturanomalien angeboten werden, einschließlich einer Untersuchung des fetalen Herzens (4 Kammern, Ausflussbahnen und 3 Gefäße)
Monitoring von Wachstum und Wohlbefinden des Fötus
- Schwangeren Frauen mit Diabetes sollte von der 28. bis zur 36. Woche alle 4 Wochen eine Ultraschallkontrolle des fetalen Wachstums und des Fruchtwasservolumens angeboten werden
- Eine routinemäßige Überwachung des fetalen Wohlbefindens vor der 38. Woche wird bei schwangeren Frauen mit Diabetes nicht empfohlen, es sei denn, es besteht das Risiko einer intrauterinen Wachstumsrestriktion
- Bei Frauen mit Diabetes und dem Risiko einer intrauterinen Wachstumsrestriktion (makrovaskuläre Erkrankung und/oder Nephropathie) ist ein individueller Ansatz zur Überwachung des fetalen Wachstums und Wohlbefindens erforderlich.
PFrühgeburten bei Frauen mit Diabetes
- Diabetes sollte nicht als Kontraindikation für pränatale Steroide zur fetalen Lungenreifung oder für die Tokolyse angesehen werden
- Frauen mit insulinbehandeltem Diabetes, die Steroide für die fetale Lungenreifung erhalten, sollten nach einem vereinbarten Protokoll zusätzliches Insulin erhalten und engmaschig überwacht werden.
- Betamimetika sollten nicht für die Tokolyse bei Frauen mit Diabetes verwendet werden.
Timing und geburtsmodus
- Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes raten, nicht später als in der 40+6 Woche zu entbinden, und Frauen, die bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht entbunden haben, eine Wunschgeburt (durch Einleitung der Wehen oder Kaiserschnitt, falls angezeigt) anzubieten
- bei Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes eine Wunschgeburt vor 40+6 Wochen in Betracht zu ziehen, wenn mütterliche oder fetale Komplikationen vorliegen.
Blutzuckerkontrolle während der Wehen und der Geburt
- Während der Wehen und der Geburt bei Frauen mit Diabetes stündlich den kapillaren Plasmaglukosegehalt kontrollieren und sicherstellen, dass dieser zwischen 4 und 7 mmol/Liter liegt.
Anmerkungen:
- NICE-Status in Bezug auf die Verwendung von Metformin und Glibenclamid in der Schwangerschaft (2):
- Metformin wird in der klinischen Praxis des Vereinigten Königreichs bei der Behandlung von Diabetes in der Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt. Es gibt überzeugende Belege für seine Wirksamkeit und Sicherheit, die in der Vollversion der Leitlinie dargestellt sind. Diese Belege sind derzeit (Februar 2015) nicht in der Fachinformation enthalten. In der Fachinformation wird empfohlen, dass eine Patientin, die eine Schwangerschaft plant, während der Schwangerschaft nicht mit Metformin behandelt werden sollte, sondern Insulin zur Aufrechterhaltung des Blutzuckerspiegels verwendet werden sollte. Die informierte Zustimmung zur Anwendung von Metformin in diesen Situationen sollte eingeholt und dokumentiert werden
- Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung (Februar 2015) war Glibenclamid für die Anwendung bis zur 11. Schwangerschaftswoche kontraindiziert und hatte im Vereinigten Königreich keine Zulassung für die Anwendung während des zweiten und dritten Trimesters der Schwangerschaft bei Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes. Der verschreibende Arzt sollte die einschlägigen fachlichen Leitlinien befolgen und die volle Verantwortung für seine Entscheidung übernehmen. Es sollte eine informierte Zustimmung eingeholt und dokumentiert werden.
Referenz: