Antibiotika bei akuter Mittelohrentzündung

Die Leitlinien von Public Health England empfehlen (1):

• regelmäßige Einnahme von Paracetamol oder Ibuprofen bei Schmerzen (die richtige Dosis für das Alter oder das Gewicht zur richtigen Zeit und die Höchstdosis bei starken Schmerzen)
• Kriterien für den Einsatz von Antibiotika:
  • wenn Otorrhoe oder unter 2 Jahren mit Infektion in beiden Ohren
    • dann kein Antibiotikum, Reserveantibiotikum oder Sofortantibiotikum in Betracht ziehen
  • wenn keine Otorrhoe oder unter 2 Jahren mit Infektion in einem Ohr oder 2 Jahren oder älter mit Ohrinfektion (in einem oder beiden Ohren)
    • dann kein Antibiotikum oder Reserveantibiotikum in Betracht ziehen
  • wenn es dem Körper sehr schlecht geht oder ein hohes Risiko für Komplikationen besteht
    • sofortiges Antibiotikum erforderlich
      
      
• Wahl des Antibiotikums:
  • Erste Wahl: Amoxicillin für 5 bis 7 Tage
  • Penicillin-Allergie: Clarithromycin für 5 bis 7 Tage (Erythromycin ist jedoch bei Schwangerschaft vorzuziehen)
  • Zweite Wahl: Coamoxiclav

NICE hat eine Übersicht über die Verschreibung von Antibiotika bei Mittelohrentzündung erstellt (2)

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Erythromycin ist eine Alternative für Patienten mit Penicillin-Allergie, obwohl es weniger wirksam gegen Haemophilus influenzae ist, der bei etwa 25 % der Menschen eine AOM verursacht (3)

• Azithromycin und Clarithromycin sind Alternativen, die gegen alle wichtigen Erreger von AOM wirksam sind.

Einige Studien deuten darauf hin, dass Antibiotika drei Monate nach der Behandlung zu einem Rückgang der Mittelohrergüsse führen, insbesondere wenn diese einseitig sind.

Antibiotika, die bei AOM eingesetzt werden, haben keinen Einfluss auf:

• die Rezidivrate der Otitis media
• die Überweisungsrate für HNO-Probleme
• die Prävalenz von Mittelohrergüssen nach einem Monat

Schmerzen und Weinen nehmen deutlich ab, unabhängig davon, ob das Kind ab dem zweiten Tag mit Antibiotika behandelt wird oder nicht.

Wirksamkeit der Antibiotikabehandlung bei AOM

Eine umfassende Überprüfung des Einsatzes antimikrobieller Mittel bei akuter Otitis media ergab, dass die Beweise aus randomisierten, placebokontrollierten Studien dafür, dass der routinemäßige Einsatz antimikrobieller Mittel den Schweregrad und die Dauer der Symptome verringert und Komplikationen verhindert, schwach sind (4)

• Zwei Drittel der Kinder waren 24 Stunden nach Behandlungsbeginn schmerzfrei, unabhängig davon, ob sie Antibiotika erhielten oder nicht, und bei 80 % der Kinder, die ein Placebo erhielten, waren die Schmerzen nach zwei bis sieben Tagen spontan verschwunden.
• Antibiotika führten zu einer weiteren absoluten Verringerung des Schmerzrisikos um 7 %, oder anders ausgedrückt: 15 Kinder mussten mit Antibiotika behandelt werden, um zu verhindern, dass ein weiteres Kind nach zwei bis sieben Tagen Schmerzen hatte.

Kinder im Alter von unter 2 Jahren (5)

• In einer Meta-Analyse (sechs RCTs, n=1.643) wurden die Auswirkungen von Antibiotika auf Schmerzen, Fieber oder beides nach drei bis sieben Tagen bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis 12 Jahren mit Mittelohrentzündung untersucht, um herauszufinden, welche Untergruppen von Kindern am ehesten von einer Behandlung profitieren würden
• ergab, dass bei Kindern im Alter von weniger als zwei Jahren mit bilateraler AOM 30 % der Kinder, die Antibiotika erhielten, nach drei bis sieben Tagen Schmerzen, Fieber oder beides hatten, verglichen mit 55 % der Kontrollgruppe (RR 0,64, 95%CI 0,52 bis 0,80, NNT=4)

Verspätete Verschreibungen (6)

• In einer Studie in einer amerikanischen Notaufnahme wurden Kinder im Alter von sechs Monaten bis 12 Jahren (n=283), bei denen AOM diagnostiziert wurde, nach dem Zufallsprinzip einer sofortigen oder einer verzögerten Verschreibung (bei Bedarf nach 48 Stunden) von Antibiotika zugewiesen.
• Es wurde festgestellt, dass 62 % der verzögerten Verordnungen nicht in Anspruch genommen wurden, verglichen mit 13 % der sofortigen Verordnungen (P<0,001)
• nach vier bis sechs Tagen verringerte eine sofortige Verschreibung die durchschnittliche Anzahl der Tage mit Ohrenschmerzen um nur 0,4 Tage im Vergleich zur Gruppe mit verzögerter Verschreibung (2,0 Tage vs. 2,4 Tage, RR 0,43, 95% CI 0,07 bis 0,80)
• kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Anzahl der Fiebertage

Schlussfolgerung (3):

• eine Antibiotikabehandlung sollte bei Kindern mit AOM nicht routinemäßig angeboten werden
• Eltern können beruhigt sein, dass AOM eine selbstlimitierende Krankheit ist und schwerwiegende Komplikationen selten sind
• Antibiotika können bei einigen Patienten sinnvoll sein, wenn der Nutzen die Risiken unerwünschter Wirkungen überwiegt (z. B. bei Kindern unter zwei Jahren, bei Kindern, die sich systemisch unwohl fühlen, oder bei Kindern mit wiederkehrenden Infektionen)
• eine Strategie des abwartenden Verhaltens und der verzögerten Verschreibung kann für viele Kinder angemessen sein
• Paracetamol oder Ibuprofen können zur symptomatischen Linderung von Schmerzen und Fieber eingesetzt werden.

Anmerkungen:

• Eine systematische Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass topische Chinolone bei chronischer eitriger Ottitis media besser sind als systemische Antbiotika (7)
• AOM verschwindet in 60 % innerhalb von 24 Stunden ohne Antibiotika, die nur die Schmerzen nach 2 Tagen lindern (NNT 15) und Taubheit nicht verhindern (3)
  • Antibiotika zur Vorbeugung von Mastoiditis NNT >4000

Referenz:

1. Public Health England (Juni 2021). Umgang mit häufigen Infektionen: Leitfaden für die Primärversorgung
2. NICE (März 2022). Otitis media (akut): Verschreibung antimikrobieller Mittel
3. MeReC Bulletin 2006;17(3):9-11.
4. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, et al. Antibiotika bei akuter Mittelohrentzündung bei Kindern. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Ausgabe 1. Art. Nr.: CD000219.
5. Rovers MM, Glasziou P, Appelman CL, et al. Antibiotika bei akuter Mittelohrentzündung: eine Meta-Analyse mit individuellen Patientendaten. Lancet 2006;368:1429-35.
6. Spiro DM, Tay K-Y, Arnold DH, et al. Abwartende Verschreibung zur Behandlung der akuten Otitis media. Eine randomisierte kontrollierte Studie. JAMA 2006;296:1235-41
7. Macfadyen CA et al. Systemische Antibiotika versus topische Behandlungen für chronisch ableitende Ohren mit zugrunde liegenden Trommelfellperforationen. Cochrane Database Syst REv 2006; (1): CD 005608