Antibiotikabehandlung bei Halsschmerzen auf der Grundlage der FEVERpain- oder Centor-Kriterien

Antibiotika werden häufiger verabreicht, als es die klinischen Indikationen vermuten lassen würden. Je mehr Ärzte einen Konsens finden, desto weniger Patienten werden mit Antibiotika behandelt. Es kann sinnvoll sein, die Indikationen für Antibiotika zu prüfen, bevor man sie verschreibt.

Penicillin V ist das Antibiotikum der Wahl.

Bei einer Penicillin-Allergie kann Erythromycin verwendet werden.

Ampicillin ist kontraindiziert, da es einen diffusen makulopapulösen Ausschlag auslösen kann, wenn der Patient Drüsenfieber hat.

Zusammenfassung der Leitlinien von Public Health England (PHE) zur antibiotischen Behandlung von Halsentzündungen (1)

• Generell sollten Antibiotika vermieden werden, da 90 % der Beschwerden innerhalb von 7 Tagen ohne Antibiotika abklingen und die Schmerzen erst nach 16 Stunden nachlassen
• wenn Centor-Score 3 oder 4: (Lymphadenopathie; kein Husten; Fieber; Tonsillenexsudat) - 2 oder 3 Tage verzögerte oder sofortige Antibiotika oder Antigen-Schnelltest erwägen
• Antibiotika zur Vorbeugung von Quinsy Anzahl der erforderlichen Behandlungen (NNT) >4000
• Antibiotika zur Vorbeugung von Otitis media NNT 200
• 10 Tage Penicillin senken Rückfälle im Vergleich zu 7 Tagen in einer RCT bei Kindern unter 18 Jahren
  
  
• Dosis von Antibiotika für Erwachsene:
  • Phenoxymethylpenicillin 500mg qds für 5-10/7 (1g BD als Alternative)
  • bei Penicillin-Allergie: Clarithromycin 250-500 mg täglich für 5/7

NICE schlägt vor, den Einsatz von Antibiotika auf der Grundlage der FEVERpain- oder Centor Criteria-Scores zu bestimmen (2):

• Behandlung von Halsschmerzen auf der Grundlage der FeverPAIN Kriterien Personen, die wahrscheinlich nicht von einem Antibiotikum profitieren (FeverPAIN-Score von 0 oder 1 oder Centor-Score von 0, 1 oder 2): Personen, die mit größerer Wahrscheinlichkeit von einem Antibiotikum profitieren (FeverPAIN-Score von 2 oder 3) Personen, die höchstwahrscheinlich von einem Antibiotikum profitieren (FeverPAIN-Score von 4 oder 5 oder Centor-Score von 3 oder 4) Personen, die sich systemisch sehr unwohl fühlen, Symptome und Anzeichen einer ernsthafteren Krankheit oder eines ernsthafteren Zustands aufweisen oder bei denen ein hohes Risiko für Komplikationen besteht
  • eine Verschreibung von Antibiotika sollte nicht angeboten werden
  • zusätzlich zu den allgemeinen Ratschlägen (siehe Anmerkungen unten) Ratschläge erteilen über:
    • dass ein Antibiotikum nicht erforderlich ist
    • ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, wenn sich die Symptome rasch oder erheblich verschlimmern, nach einer Woche keine Besserung eintritt oder wenn sich die Person systemisch sehr unwohl fühlt.
  • keine Verschreibung eines Antibiotikums mit Ratschlag oder eine Verschreibung eines Reserveantibiotikums (verzögerte Verschreibung), unter Berücksichtigung von:
    • Es gibt Hinweise darauf, dass Antibiotika die Dauer der Symptome kaum verändern (im Durchschnitt verkürzen sie die Symptome um etwa 16 Stunden)
    • Hinweise darauf, dass es den meisten Menschen nach 1 Woche besser geht, mit oder ohne Antibiotika
    • das unwahrscheinliche Auftreten von Komplikationen, wenn Antibiotika nicht verabreicht werden
    • mögliche unerwünschte Wirkungen, insbesondere Durchfall und Übelkeit
  • In den aktualisierten Leitlinien heißt es (4)
    • Angesichts der derzeit hohen Prävalenz von Streptokokken der Gruppe A (GAS) und der erhöhten Wahrscheinlichkeit von GAS als Ursache von Halsschmerzen bei Kindern wurde die derzeitige CPR sore angepasst, und zwar mit die Empfehlung, Kindern mit einem FieberPAIN-Wert von 3 oder mehr Antibiotika zu verschreiben
      • wie gewohnt der klinischen Beurteilung zu folgen
        
        
  • eine sofortige Verschreibung von Antibiotika oder eine Reserveverschreibung von Antibiotika in Erwägung zu ziehen, wobei Folgendes zu berücksichtigen ist
    • das unwahrscheinliche Auftreten von Komplikationen, wenn Antibiotika zurückgehalten werden
    • mögliche unerwünschte Wirkungen, insbesondere Durchfall und Übelkeit.
    • Wenn eine sofortige Verschreibung von Antibiotika erfolgt, sollte zusätzlich zu den allgemeinen Ratschlägen (siehe Hinweise) empfohlen werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn sich die Symptome schnell oder erheblich verschlimmern oder wenn sich die Person systemisch sehr unwohl fühlt.
  • In den aktualisierten Leitlinien heißt es (4)
    • In Anbetracht der derzeit hohen Prävalenz von Streptokokken der Gruppe A (GAS) und der erhöhten Wahrscheinlichkeit von GAS als Ursache von Halsschmerzen bei Kindern wurde die derzeitige CPR sore angepasst, mit die Empfehlung, Kindern mit einem FieberPAIN-Wert von 3 oder mehr Antibiotika zu verschreiben
      • wie gewohnt der klinischen Beurteilung zu folgen
        
        
  • eine sofortige Verschreibung von Antibiotika mit Ratschlägen zu weiteren geeigneten Untersuchungen und Maßnahmen anzubieten
  • Überweisung ins Krankenhaus bei akuten Halsschmerzen in Verbindung mit einem der folgenden Punkte:
    • eine schwere systemische Infektion
    • schwere eitrige Komplikationen (wie Quinsy [peri-tonsillärer Abszess] oder Zellulitis, parapharyngealer Abszess oder retropharyngealer Abszess oder Lemierre-Syndrom)
  • Antibiotika für Erwachsene ab 18 Jahren (a,b,c)
    • Erste Wahl
      • Phenoxymethylpenicillin 500 mg viermal täglich oder 1.000 mg zweimal täglich für 5 bis 10 Tage* (3)
        
        
    • alternative Mittel der ersten Wahl bei Penicillinallergie oder -unverträglichkeit
      • Clarithromycin 250 mg bis 500 mg zweimal täglich für 5 Tage
      • Erythromycin 250 mg bis 500 mg viermal täglich oder 500 mg bis 1.000 mg zweimal täglich für 5 Tage
    • a. siehe BNF für die angemessene Anwendung und Dosierung bei bestimmten Bevölkerungsgruppen, z. B. bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Schwangerschaft und Stillzeit
    • b. Soweit nicht anders angegeben, erfolgt die Dosierung durch den Mund unter Verwendung von Arzneimitteln mit sofortiger Wirkstofffreisetzung.
    • c. Erythromycin ist das bevorzugte Antibiotikum bei Frauen, die schwanger sind. (3)
    • *Eine 5-tägige Behandlung mit Phenoxymethylpenicillin kann für eine symptomatische Heilung ausreichen; eine 10-tägige Behandlung kann jedoch die Chance einer mikrobiologischen Heilung erhöhen.
      
      
  • bei der Verschreibung von oralen Antibiotika für mögliche Gruppe-A-Streptokokken (4)
    • Phenoxymethylpenicillin bleibt aufgrund seiner hohen Wirksamkeit, der nicht gemeldeten Resistenz und des engen Wirkungsspektrums die erste Wahl. Falls es nicht verfügbar ist, sind Amoxicillin, Makrolide und Cefalexin alternative Wirkstoffe mit abnehmender Präferenz
    • bei nicht schwerer Penicillin-Allergie sind Makrolide die Mittel der Wahl, wobei Cefalexin eine Alternative darstellt
    • bei schwerer Penicillinallergie bleiben Makrolide die Mittel der Wahl. Co-Trimoxazol ist eine Option für den Fall, dass Makrolide nicht verfügbar sind und eine Penicillin-Anaphylaxie vorliegt. Eine schwere Penicillin-Allergie liegt vor, wenn in der Vorgeschichte eine Penicillin-Allergie mit Wirkungen aufgetreten ist, die eindeutig auf eine Allergie zurückzuführen sind, wie Anaphylaxie, Atemnot, Angioödem oder Urtikaria.
    • sowohl Cefalexin als auch Co-Trimoxazol sind Breitspektrum-Wirkstoffe, die die Entwicklung einer antimikrobiellen Resistenz fördern können. Die Resistenz gegen Makrolide und Cotrimoxazol beträgt derzeit 7 % bzw. 10 %.
    • Dauer der Antibiotikabehandlung bei Halsentzündungen
      • für Phenoxymethylpenicillin:
        • Eine fünftägige Behandlung mit Phenoxymethylpenicillin kann für eine symptomatische Heilung ausreichen, aber eine 10-tägige Behandlung kann die Chance einer mikrobiologischen Heilung erhöhen.

Anmerkungen:

• Allgemeine Hinweise zur Behandlung von Halsschmerzen
  • der übliche Verlauf einer akuten Halsentzündung (kann etwa 1 Woche dauern)
  • Behandlung der Symptome, einschließlich Schmerzen, Fieber und Dehydrierung, durch Selbstbehandlung
  • bei einer raschen oder erheblichen Verschlechterung der Symptome jederzeit eine Neubewertung vornehmen, wobei Folgendes zu berücksichtigen ist: alternative Diagnosen
    • wie z. B. Scharlach oder Drüsenfieber
    • Symptome oder Anzeichen, die auf eine schwerwiegendere Krankheit oder einen schwerwiegenden Zustand hindeuten
    • frühere Einnahme von Antibiotika, die zu resistenten Keimen führen kann
• Ersatzverschreibung
  • Ein Back-up-Rezept ist ein Rezept, das so ausgestellt wird, dass die Anwendung eines Arzneimittels (in der Regel eines Antibiotikums) hinausgezögert wird, mit dem Hinweis, es nur anzuwenden, wenn sich die Symptome verschlimmern oder innerhalb einer bestimmten Zeit nicht bessern. Das Rezept kann während der Konsultation ausgehändigt werden (es kann ein vordatiertes Rezept sein) oder an einem vereinbarten Ort zur Abholung zu einem späteren Zeitpunkt hinterlegt werden
  • Wenn ein Reserveantibiotikum verschrieben wird, geben Sie neben den allgemeinen Ratschlägen auch Hinweise zu folgenden Punkten
    • dass ein Antibiotikum nicht sofort benötigt wird
    • Einnahme des Ersatzantibiotikums, wenn sich die Symptome nicht innerhalb von 3 bis 5 Tagen bessern oder wenn sie sich zu irgendeinem Zeitpunkt schnell oder erheblich verschlimmern
    • ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, wenn sich die Symptome rasch oder erheblich verschlimmern oder wenn sich die Person systemisch sehr unwohl fühlt
      
      
• eine systematische Übersichtsarbeit über den Einsatz von Antibiotika bei Halsentzündungen bei Kindern und Erwachsenen kam zu dem Schluss (4)
  • "...Antibiotika reduzieren wahrscheinlich die Zahl der Personen, die unter Halsschmerzen leiden, und verringern die Wahrscheinlichkeit von Kopfschmerzen und einigen Komplikationen bei Halsschmerzen. Da die Wirkung auf die Symptome gering sein kann, muss der Arzt im Einzelfall beurteilen, ob der Einsatz von Antibiotika zur Erzielung dieser Wirkung klinisch vertretbar ist und ob die zugrunde liegende Ursache der Halsschmerzen wahrscheinlich bakteriellen Ursprungs ist. Darüber hinaus muss das Gleichgewicht zwischen einer bescheidenen Symptomlinderung und den potenziellen Gefahren einer Antibiotikaresistenz berücksichtigt werden. Nur wenige Studien haben versucht, den Schweregrad der Symptome zu messen. Wenn Antibiotika sowohl den Schweregrad als auch die Dauer der Symptome reduzieren, wird ihr Nutzen in dieser Meta-Analyse unterschätzt. Darüber hinaus sind weitere Studien in Ländern mit niedrigem Einkommen, in sozioökonomisch benachteiligten Gebieten von Ländern mit hohem Einkommen sowie bei Kindern erforderlich..."

Referenz:

1. Public Health England (Oktober 2014). Management of infection guidance for primary care for consultation and local adaptation
2. NICE (Januar 2018): Halsschmerzen (akut): Verschreibung antimikrobieller Mittel
3. Public Health England (Juni 2021). Umgang mit häufigen Infektionen: Leitfaden für die Primärversorgung
4. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotika zur Behandlung von Halsentzündungen bei Kindern und Erwachsenen. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Ausgabe 12. Art. Nr.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub5
5. NHS England. Gruppe A Streptokokken - Mitteilungen für Kliniker (Dezember 2022).