Risiko von Blutungen bei DOACs
Direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOACs) sind für eine Vielzahl von Anwendungen im Zusammenhang mit der Antikoagulation zugelassen. Zu den verfügbaren DOACs gehören die direkten Faktor-Xa-Inhibitoren Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sowie der direkte Thrombininhibitor Dabigatranetexilat.
Die Einnahme von DOACs erhöht das Risiko von Blutungen und kann zu schweren, möglicherweise tödlichen Blutungen führen.
Aus diesem Grund sollten DOACs bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko wie älteren Menschen und Patienten mit geringem Körpergewicht oder Nierenfunktionsstörungen mit Vorsicht angewendet werden
- Obwohl für DOACs keine routinemäßige Überwachung der Gerinnungswerte erforderlich ist, wie dies bei Vitamin-K-Antagonisten der Fall ist, sollten Patienten (insbesondere solche mit erhöhtem Blutungsrisiko) auf das Blutungsrisiko aufmerksam gemacht und routinemäßig klinisch auf Anzeichen von Blutungen oder Anämie untersucht werden.
- Blutungen können während der Behandlung mit DOACs an jeder Stelle auftreten
- Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen mit DOACs bei gleichzeitiger Anwendung mit oralen Glukokortikoiden im Vergleich zur alleinigen Anwendung von DOACs
- die Behandlung mit DOACs sollte abgebrochen werden, wenn schwere Blutungen auftreten
DOACs stehen in Wechselwirkung mit einer Reihe von Arzneimitteln, von denen einige das Blutungsrisiko erhöhen. Hinweise zur Anwendung von DOACs zusammen mit anderen Arzneimitteln finden Sie in der Produktinformation (siehe oben verlinkte Zusammenfassungen der Produktmerkmale)
- DOACs sollten nicht zusammen mit anderen Antikoagulantien eingenommen werden
- Starke P-Glykoprotein- oder CYP3A4-Inhibitoren (oder beides) erhöhen die zirkulierenden DOAC-Spiegel, so dass die Einnahme von DOACs möglicherweise nicht empfohlen wird oder eine Reduzierung der DOAC-Dosis erforderlich ist.
Management von Blutungen und Verfügbarkeit von Umkehrmitteln
- Die Produktinformation für DOACs enthält Hinweise zum Umgang mit Blutungen und Blutungskomplikationen
- Für Dabigatran (Idarucizumab) sowie Apixaban und Rivaroxaban (Andexanet alfa) sind spezifische Umkehrmittel verfügbar, für Edoxaban gibt es jedoch derzeit kein spezifisches zugelassenes Umkehrmittel (1)
Ein kalibrierter quantitativer Anti-Faktor-Xa (Anti-FXa)-Test kann dazu beitragen, in Ausnahmesituationen klinische Entscheidungen über den Einsatz von Apixaban, Edoxaban oder Rivaroxaban zu treffen, z. B. bei Überdosierung und Notoperationen
- Anti-FXa-Assays sollten jedoch nicht zur Messung der Wirksamkeit von Andexanet alfa verwendet werden, da die Ergebnisse möglicherweise nicht zuverlässig sind.
Die Überwachung der Behandlung sollte hauptsächlich auf klinischen Parametern beruhen, die auf ein angemessenes Ansprechen (Erreichen der Hämostase), eine fehlende Wirksamkeit (erneute Blutungen) und unerwünschte Ereignisse (thromboembolische Ereignisse) hinweisen.
Vergleich des Blutungsrisikos zwischen DOACs (2):
- Eine Netzwerk-Metaanalyse von Patienten, die DOACs oder eine konventionelle Therapie erhielten, zeigte, dass Apixaban das Risiko für schwere GI-Blutungen im Vergleich zu Warfarin reduzierte.
- Apixaban verringerte im Vergleich zu Warfarin das Risiko schwerer gastrointestinaler Blutungen (relatives Risiko [RR] 0,54, 95% Konfidenzintervall [KI] 0,25-,76), während Rivaroxaban dieses Risiko tendenziell erhöhte (RR 1,40, 95% KI 1,06-1,85)
- Dabigatran (RR 1,25, 95 % KI 0,98-1,60), Edoxaban (RR 1,07, 95 % KI 0,69-1,65) und Enoxaparin (RR 1,24, 95 % KI 0,63-2,43) erhöhten das Risiko für Magen-Darm-Blutungen nicht signifikant gegenüber Warfarin
- In der Subgruppenanalyse nach Indikationen zeigte Apixaban ein geringeres Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen (RR 0,50, 95 % KI 0,34-0,74) als Warfarin in AF-Studien
- Dabigatran (RR 2,36, 95 % KI 1,55-3,60) und Rivaroxaban (RR 1,75, 95 % KI 1,10-6,41) erhöhten das Risiko schwerer Magen-Darm-Blutungen im Vergleich zu Apixaban
- Die Analyse von Studien zu venösen Thromboembolien oder Lungenembolien ergab, dass kein einzelner NOAC oder Enoxaparin mit einem erhöhten Risiko für schwere gastrointestinale Blutungen im Vergleich zu Warfarin verbunden war.
- Schlussfolgerung:
- Im Gegensatz dazu erhöhte Rivaroxaban das Risiko für schwere Magen-Darm-Blutungen im Vergleich zu Warfarin.
- Bei Dabigatran, Edoxaban oder Enoxaparin wurde im Vergleich zu Warfarin kein Zusammenhang mit vermehrten Magen-Darm-Blutungen festgestellt.
- in der Untergruppenanalyse von Patienten mit Vorhofflimmern verringerte Apixaban im Vergleich zu Warfarin das Risiko schwerer gastrointestinaler Blutungen signifikant. Ähnliche GI-Blutungsraten wurden bei den anderen NOACs beobachtet.
Verwendung von nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAIDS) zusammen mit Antikoagulanzien nach venösen Thromboembolien (4)
- In einer Studie wurde nachgewiesen, dass bei Patienten, die wegen einer VTE mit oralen Antikoagulanzien behandelt wurden, die Blutungsrate mehr als zweifach erhöht war, wenn sie NSAIDs einnahmen. Diese erhöhte Blutungsrate war nicht auf den Gastrointestinaltrakt beschränkt.
Referenz:
- MHRA (Juni 2020). Direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOACs): Erinnerung an das Blutungsrisiko, einschließlich der Verfügbarkeit von Umkehrmitteln.
- Oh HJ, Ryu KH, Park BJ, Yoon BH.The risk of gastrointestinal hemorrhage with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: A network meta-analysis Medicine. 2021;100(11):e25216. doi: 10.1097/MD.0000000000025216
- Holt A, Blanche P, Zareini B, et al.Gastrointestinales Blutungsrisiko nach gleichzeitiger Behandlung mit oralen Glukokortikoiden bei Patienten, die orale Antikoagulanzien ohne Vitamin K einnehmen.Heart Published Online First: 13 August 2021. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319503.
- Peterson SR et al. Blutungsrisiko bei der Verwendung von nicht-steroidalen Entzündungshemmern mit Antikoagulantien nach venösen Thromboembolien: eine landesweite dänische Studie, Europäisches Herzblatt, 2024; ehae736