ACTIVE W (Clopidogrel plus Aspirin versus Antikoagulation bei Vorhofflimmern)

Vorhofflimmern ist eine häufige Herzrhythmusstörung, insbesondere bei älteren Menschen, und betrifft über 1 % der Bevölkerung.

• Vorhofflimmern erhöht das Risiko von Schlaganfällen und anderen vaskulären Ereignissen
  • Eine orale Antikoagulationstherapie wie Warfarin reduziert das Schlaganfallrisiko im Vergleich zu einer Nichtbehandlung um zwei Drittel, und im Vergleich zu Aspirin verringert eine orale Antikoagulationstherapie das Schlaganfallrisiko um 45 % und die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse um 29 % (1)
• In der ACTIVE W-Studie sollte untersucht werden, ob Clopidogrel plus Aspirin einer oralen Antikoagulationstherapie zur Vorbeugung von Gefäßereignissen nicht unterlegen ist.
  • Patienten, die für eine orale Antikoagulationstherapie in Frage kamen und dazu bereit waren, wurden in die ACTIVE W-Studie aufgenommen, in der Clopidogrel plus Aspirin mit einer oralen Antikoagulationstherapie verglichen wurde
  • Patienten, die für die Studie in Frage kamen:
    • Patienten mit elektrokardiographischem Nachweis von Vorhofflimmern und mindestens einem der folgenden Punkte:
      • Alter 75 Jahre oder älter
      • Behandlung einer systemischen Hypertonie;
      • früherer Schlaganfall, transitorische ischämische Attacke oder systemische Embolie außerhalb des ZNS
      • linksventrikuläre Dysfunktion mit einer linksventrikulären Auswurffraktion von weniger als 45 %
      • periphere arterielle Verschlusskrankheit
    • Patienten im Alter von 55-74 Jahren, die keines der anderen Einschlusskriterien erfüllten, mussten entweder an einem medikamentös behandlungsbedürftigen Diabetes mellitus oder einer früheren koronaren Herzkrankheit leiden
    • Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie eine der folgenden Bedingungen erfüllten: Kontraindikation für Clopidogrel oder für orale Antikoagulanzien (z. B. mechanische Herzklappenprothese); dokumentierte peptische Ulkuskrankheit innerhalb der letzten 6 Monate; frühere intrazerebrale Blutungen; signifikante Thrombozytopenie (Thrombozytenzahl <50×109/L); oder Mitralstenose
  • Studienprotokoll:
    • Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip einer oralen Antikoagulationstherapie (Zielwert der internationalen normalisierten Ratio von 2-0-3-0; n=3371) oder Clopidogrel (75 mg pro Tag) plus Aspirin (75-100 mg pro Tag empfohlen; n=3335) zugeteilt.
    • Primärer Endpunkt war das erste Auftreten eines Schlaganfalls, einer systemischen Embolie außerhalb des ZNS, eines Myokardinfarkts oder eines vaskulären Todes. Die Analysen erfolgten nach dem Intention-to-treat-Prinzip.
  • Ergebnisse:
    • Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen, da die Überlegenheit der oralen Antikoagulationstherapie eindeutig belegt war.
      • 165 primäre Ereignisse bei Patienten unter oraler Antikoagulationstherapie (jährliches Risiko 3-93%) und 234 bei Patienten unter Clopidogrel plus Aspirin (jährliches Risiko 5-60%; relatives Risiko 1-44 (1-18-1,76; p=0,0003)
      • Patienten, die eine orale Antikoagulationstherapie erhielten und bei Studienbeginn bereits mit dieser Behandlung behandelt wurden, hatten tendenziell eine größere Verringerung der vaskulären Ereignisse (relatives Risiko 1-50, 95% CI 1-19-1-89) und ein signifikant (p=0-03 für Interaktion) geringeres Risiko für schwere Blutungen unter oraler Antikoagulationstherapie (1,30; 0,94-1,79) als Patienten, die diese Behandlung bei Studienbeginn nicht erhielten (1-27, 0-85-1-89 bzw. 0-59, 0-32-1-08).
  • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass eine orale Antikoagulationstherapie zur Prävention vaskulärer Ereignisse bei Patienten mit Vorhofflimmern mit hohem Schlaganfallrisiko Clopidogrel plus Aspirin überlegen ist, insbesondere bei Patienten, die bereits eine orale Antikoagulationstherapie einnehmen.
  • eine Follow-up-Analyse ergab, dass:
    • Bei Patienten mit Vorhofflimmern, für die eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten nicht geeignet war, verringerte die zusätzliche Gabe von Clopidogrel zu Aspirin das Risiko schwerer vaskulärer Ereignisse, insbesondere eines Schlaganfalls, und erhöhte das Risiko einer größeren Blutung
      • Ein Schlaganfall trat bei 296 Patienten auf, die Clopidogrel erhielten (2,4 % pro Jahr), und bei 408 Patienten, die Placebo erhielten (3,3 % pro Jahr) (relatives Risiko, 0,72; 95 % CI, 0,62 bis 0,83; P<0,001)
      • Myokardinfarkte traten bei 90 Patienten unter Clopidogrel (0,7 % pro Jahr) und bei 115 Patienten unter Placebo (0,9 % pro Jahr) auf (relatives Risiko, 0,78; 95 % KI, 0,59 bis 1,03; P=0,08)
      • Größere Blutungen traten bei 251 Patienten unter Clopidogrel (2,0 % pro Jahr) und bei 162 Patienten unter Placebo (1,3 % pro Jahr) auf (relatives Risiko, 1,57; 95 % KI, 1,29 bis 1,92; P<0,001)

Referenz:

1. ACTIVE Writing Group im Namen der ACTIVE-Prüfer. Clopidogrel plus Aspirin versus orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern in der Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12
2. ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S.Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 May 14;360(20):2066-78.