Alter und Primärprävention der KHK

• die Vorteile einer Behandlung mit Statinen bei KHK scheinen bei Frauen und Männern ähnlich zu sein - diese Vorteile sind unabhängig vom Alter bis zu 75 Jahren (1,2)
  
  
• Belege für den Nutzen der Behandlung älterer Patienten wurden von der MRC/BJF-Herzschutzstudie - Diese Studie liefert Belege für eine Verringerung der schweren vaskulären Ereignisse um mindestens ein Drittel bei Gruppen, bei denen der Nutzen zuvor ungewiss war, wie z. B. bei Menschen über 70 Jahren, Frauen, jüngeren Altersgruppen, Schlaganfallpatienten, Menschen mit einem Gesamtcholesterinspiegel unter 5 mmol/l (200 mg/dl) oder einem LDL-C-Wert unter 3 mmol/l (120 mg/dl) (3)
  
  
• eine Meta-Analyse von 24.674 Probanden (42,7 % Frauen; Durchschnittsalter 73,0 ± 2,9 Jahre; mittlere Nachbeobachtungszeit 3,5 +/- 1,5 Jahre) in der Primärprävention ergab (4)
  • Statine verringerten im Vergleich zu Placebo das Risiko für einen Herzinfarkt signifikant um 39,4 % (relatives Risiko [RR]: 0,606 [95% Konfidenzintervall (CI): 0,434 bis 0,847]; p = 0,003) und das Schlaganfallrisiko um 23,8% (RR: 0,762 [95% CI: 0,626 bis 0,926]; p = 0,006)
  • Das Risiko für alle Todesursachen (RR: 0,941 [95% CI: 0,856 bis 1,035]; p = 0,210) und für den Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (RR: 0,907 [95% CI: 0,686 bis 1,199]; p = 0,493) wurde jedoch nicht signifikant verringert.
  • Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass "...bei älteren Menschen mit hohem kardiovaskulärem Risiko ohne etablierte kardiovaskuläre Erkrankung Statine die Inzidenz von MI und Schlaganfall signifikant reduzieren, aber das kurzfristige Überleben nicht signifikant verlängern...", merkten aber an, dass "...die aktuelle Analyse auf aggregierten Daten und nicht auf Daten auf Patientenebene basierte. Darüber hinaus waren nur 2 der in die Meta-Analyse einbezogenen Studien auf die Aufnahme älterer Patienten ausgerichtet, während die Mehrzahl der einbezogenen Patienten ältere Untergruppen von klinischen Studien darstellen..."
    
    
• Eine Studie verfolgte Patienten im Alter von 65 Jahren oder älter, die für eine primäre kardiovaskuläre Prävention in Frage kamen, über einen Zeitraum von 10 Jahren (5):
  • Die Analyse umfasste 19.518 ältere Erwachsene, die 10 Jahre lang beobachtet wurden (Median = 9,7 Jahre). Die Gesamtmortalitätsrate war bei denjenigen, die sich an eine Statinbehandlung hielten, um 34 % niedriger als bei denjenigen, die dies nicht taten (Hazard Ratio [HR] = 0,66; 95 % Konfidenzintervall [CI] = 0,56-0,79).
    • Die Einhaltung der Statin-Behandlung war auch mit weniger atherosklerotischen kardiovaskulären Ereignissen verbunden (HR = 0,80; 95% CI = 0,71- 0,81). Der Nutzen der Statineinnahme verringerte sich nicht nach dem 75. Lebensjahr und war sowohl bei Frauen als auch bei Männern zu beobachten.
  • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass die Einnahme von Statinen bei älteren Erwachsenen unabhängig von Alter und Geschlecht mit einer geringeren Sterblichkeit und kardiovaskulären Morbidität verbunden sein kann.
    
    
• Allgemeine Bevölkerungsstudie von Kopenhagen (CGPS) (6)
  • Die Studiendaten stammen von 91.131 Personen, die zwischen November 2003 und Februar 2016 eingeschrieben wurden. Diese Kohorte spiegelt die dänische Allgemeinbevölkerung im Alter von 20 bis 100 Jahren wider.
  • die Teilnehmer hatten zu Beginn der Studie keine ASCVD oder Diabetes und nahmen keine Statine ein
  • Das Risiko für MI (tödlich und nicht tödlich) und ASCVD (MI, tödliche koronare Herzkrankheit und nicht tödlicher oder tödlicher ischämischer Schlaganfall) pro 1,0 mmol/l Anstieg des LDL-c wurde in der Gesamtbevölkerung und stratifiziert nach Altersgruppen (20-49, 50-59, 60-69, 70-79 und 80-100 Jahre) ermittelt.
  • Die Raten für MI- und ASCVD-Ereignisse pro 1000 Personenjahre stiegen mit höherem LDL-c und höherem Alter an, wobei die höchsten Ereignisraten bei Personen im Alter von 80-100 Jahren und LDL-c >=5 mmol/L auftraten (13,2 MI-Ereignisse pro 1000 Personenjahre und 37,1 ASCVD-Ereignisse pro 1000 Personenjahre)
  • Die NNT in 5 Jahren zur Verhinderung eines ACVD-Ereignisses betrug 42 in der Altersgruppe 80-100 Jahre, 88 in der Gruppe 70-79 Jahre, 164 in der Gruppe 60-69 Jahre, 345 in der Gruppe 50-59 Jahre und 769 in der Gruppe 20-49 Jahre
  • Die Studienautoren kamen zu dem Schluss, dass Menschen im Alter von 70-100 Jahren mit erhöhtem LDL-Cholesterin das höchste absolute Risiko für einen Herzinfarkt und eine atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung sowie die niedrigste geschätzte NNT in 5 Jahren zur Verhinderung eines Ereignisses aufwiesen
    
    
• NICE gibt an, dass (7):
  • das QRISK3-Risikobewertungsinstrument zur Bewertung des CVD-Risikos für die Primärprävention von CVD bei Menschen bis einschließlich 84 Jahren zu verwenden
  • Atorvastatin 20 mg zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen Personen anzubieten, die ein 10-Jahres-Risiko von 10 % oder mehr für die Entwicklung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung haben
    
    
• eine Überprüfung der Belege legt nahe, dass der Nutzen von Statinen in der Primärprävention bei Patienten über 80 Jahren nicht gesichert ist (8)
  • Diese Übersicht steht im Gegensatz zur CGPS-Studie, die zu dem Schluss kam, dass Menschen im Alter von 70 bis 100 Jahren mit erhöhtem LDL-Cholesterin das höchste absolute Risiko für Myokardinfarkt und atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen und die niedrigste geschätzte NNT in 5 Jahren zur Verhinderung eines Ereignisses aufweisen (6)
  • die Einführung von Statinen zur Primärprävention bei Patienten bis 80 Jahren scheint unumstritten zu sein
    
    
• Wirksamkeit von Statinen in Bezug auf das Alter
  • Statine mit niedriger bis mittlerer Wirkstoffkonzentration führten bei Patienten über 75 Jahren zu einer stärkeren durchschnittlichen LDL-C-Senkung als bei Patienten unter 50 Jahren (z. B. 39,0 % gegenüber 33,8 % bei Simvastatin 20 mg; 44,2 % gegenüber 40,2 % bei Atorvastatin 20 mg) (9)

Belege für einen größeren Nutzen einer Statinbehandlung für das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten im Alter von >= 85 Jahren im Vergleich zu Patienten im Alter von 75-84 Jahren (10)

• In einer Studie wurde festgestellt, dass bei älteren Erwachsenen im Alter von 75-84 Jahren die Einleitung einer Statintherapie über einen Zeitraum von 5 Jahren zu einer Verringerung des Risikos schwerer CVD um 1,2% führte.
  • bei älteren Erwachsenen im Alter von 85 Jahren und darüber hatte die Einführung von Statinen sogar eine noch größere Auswirkung und führte zu einer Verringerung des Risikos für schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen um 4,4 % über einen Zeitraum von 5 Jahren

Ältere Menschen haben das höchste Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität und können daher von einer angemessenen Behandlung von Risikofaktoren wie der Hyperlipidämie nur profitieren. Die positiven Wirkungen der Statine sind möglicherweise nicht allein auf die Senkung des Cholesterinspiegels zurückzuführen - Faktoren wie die Stabilisierung der Plaque spielen möglicherweise ebenfalls eine Rolle.

Referenz:

• (1) LaRosa JC et al (1999). Auswirkungen von Statinen auf das Risiko einer Koronarerkrankung. Eine Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien. JAMA, 282, 2340-6.
• (2) Sacks FM et al. (2000). Auswirkung von Pravastatin auf das Auftreten koronarer Erkrankungen in Untergruppen, die durch koronare Risikofaktoren definiert sind. Das prospektive Pravastatin-Pooling-Projekt. Circulation, 102, 1893-1900.
• (3) MRC/BHF Heart Protection Study: vorläufige Ergebnisse.Int J Clin Pract 2002, Jan-Feb 56(1), 53-6
• (4) Savarese G et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis.J Am Coll Cardiol. 2013;62(22):2090-9.
• (5) Ramos R et al. Statine for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study.BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359
• (6) Mortensen MB & Nordestgaard BG. Erhöhtes LDL-Cholesterin und erhöhtes Risiko für Myokardinfarkt und atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen bei Personen im Alter von 70-100 Jahren: eine zeitgenössische Primärpräventionskohorte. Lancet. 2020 Nov 21;396(10263):1644-1652. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32233-9.
• (7) NICE (Mai 2023). Lipidmodifikation: Bewertung des kardiovaskulären Risikos und Modifikation der Blutfette für die Primär- und Sekundärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• (8) Marcellaud E, Jost J, Tchalla A, Magne J, Aboyans V. Statins in Primary Prevention in People Over 80 Years. Am J Cardiol. 2023 Jan 15;187:62-73.
• (9) Corn A et al. Zusammenhang zwischen Alter und Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin-Reaktion auf Statine: A Danish Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med. [Epub 1 August 2023]. doi:10.7326/M22-2643
• (10) Xu W et al. et al. Benefits and Risks Associated With Statin Therapy for Primary Prevention in Old and Very Old Adults: Real-World Evidence From a Target Trial Emulation Study. Ann Intern Med.2024;177:701-710.