Behandlung der familiären Hypercholesterinämie

Die Behandlung der familiären Hypercholesterinämie (FH) sollte aggressiver sein als die der sporadischen Hypercholesterinämie.

Die Erstbehandlung der familiären Hypercholesterinämie ist ein Statin. Es gibt Hinweise darauf, dass hohe Statin-Dosen, z. B. Atorvastatin 80 mg täglich, die Intimaverdickung bei FH rückgängig machen können (1).

In der Regel müssen mehrere Familienmitglieder, einschließlich Kinder und Frauen im gebärfähigen Alter, behandelt und beraten werden. Auch Kombinationen von Lipidsenkern können notwendig sein, und häufig ist eine frühzeitige kardiologische Untersuchung erforderlich. Gegebenenfalls sind weitere lipidsenkende Therapien, einschließlich Apherese und Plasmapherese, erforderlich, um möglichst niedrige LDL-Cholesterinwerte zu erreichen (2). Daher wird die Diagnose und die Behandlungsstrategie im Allgemeinen am besten von einem Spezialisten koordiniert.

Das NICE hat Leitlinien für die Behandlung von FH herausgegeben (3). Einige der wichtigsten Empfehlungen sind im Folgenden zusammengefasst:

• Medikamentöse Behandlung Erwachsene
  • Allen Erwachsenen mit FH sollte als Erstbehandlung ein hochwirksames Statin mit den niedrigsten Anschaffungskosten angeboten werden, wobei eine Senkung der LDL-C-Konzentration um mindestens 50 % gegenüber der Ausgangsmessung angestrebt werden sollte.
    
    
  • Ezetimib-Monotherapie wird als Option zur Behandlung der primären heterozygoten familiären Hypercholesterinämie bei Erwachsenen empfohlen, bei denen eine anfängliche Statintherapie kontraindiziert ist
    
    
  • Ezetimib-Monotherapie wird als Option für die Behandlung der primären heterozygoten familiären Hypercholesterinämie bei Erwachsenen empfohlen, die eine Statintherapie nicht vertragen
    
    
  • Ezetimib wird in Kombination mit einer anfänglichen Statintherapie als Option zur Behandlung der primären (heterozygoten-familiären) Hypercholesterinämie bei Erwachsenen empfohlen, die eine Statintherapie begonnen haben, wenn:
    • die Gesamtcholesterin- oder Low-Density-Lipoprotein (LDL)-Konzentration im Serum entweder nach einer angemessenen Dosistitration der anfänglichen Statintherapie nicht angemessen kontrolliert wird oder die Dosistitration durch eine Unverträglichkeit der anfänglichen Statintherapie eingeschränkt ist (
    • und ein Wechsel von der anfänglichen Statintherapie zu einem alternativen Statin in Betracht gezogen wird
      
      
• wenn Behandlung der primären heterozygoten familiären Hypercholesterinämie bei Patienten, deren LDL-C-Spiegel trotz maximal verträglicher lipidsenkender Therapie nicht ausreichend kontrolliert werden, siehe NICE-Technologiebewertungsleitlinien zu Alirocumab und Evolocumab
• Erwachsene mit FH, die Statine oder Ezetimib nicht vertragen oder bei denen sie kontraindiziert sind, sollten an einen Spezialisten für FH überwiesen werden, der eine Behandlung mit einem Gallensäuresequestrator (Harz) oder einem Fibrat zur Senkung der LDL-C-Konzentration in Betracht zieht.
  • Die Entscheidung, zusätzlich zur anfänglichen Statintherapie eine Behandlung mit einem Gallensäuresequestrator (Harz) oder einem Fibrat anzubieten, sollte von einem Facharzt für FH getroffen werden.
  • Angehörige der Gesundheitsberufe sollten wegen des Risikos muskelbezogener Nebenwirkungen (einschließlich Rhabdomyolyse) Vorsicht walten lassen, wenn sie ein Fibrat zusätzlich zu einem Statin einnehmen. Gemfibrozil und Statine sollten nicht zusammen eingenommen werden.
    
    
• medikamentöse Behandlung bei Kindern und jungen Menschen
  • Eine lipidmodifizierende Arzneimitteltherapie für ein Kind oder einen Jugendlichen mit FH sollte in der Regel bis zum Alter von 10 Jahren in Betracht gezogen werden. Bei der Entscheidung, eine lipidmodifizierende medikamentöse Therapie für ein Kind oder einen Jugendlichen aufzuschieben oder anzubieten, sollte Folgendes berücksichtigt werden
    • das Alter des Kindes
    • das Alter, in dem in der Familie eine koronare Herzkrankheit auftritt, und
    • das Vorhandensein anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren, einschließlich ihrer LDL-C-Konzentration
  • oKinder mit FH bis zum Alter von 10 Jahren oder zum frühestmöglichen Zeitpunkt danach mit Statinen zu behandeln
  • Die Statintherapie für Kinder und Jugendliche sollte von einer medizinischen Fachkraft eingeleitet werden, die über Fachwissen in der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit FH verfügt, und zwar in einem kindgerechten Umfeld.

Lebertransplantation

• NICE schlägt vor, dass die Option einer Lebertransplantation für die Behandlung von Menschen mit homozygoter FH nach einer Behandlung mit lipidmodifizierenden Medikamenten und LDL-Apherese in Betracht gezogen werden sollte
  • Die Entscheidung für eine Lebertransplantation sollte in Zusammenarbeit mit dem Patienten und/oder seinen Angehörigen in einem geeigneten Fachgebiet getroffen werden, nachdem die Vorteile und möglichen Nachteile einer Transplantation erörtert wurden.

Anmerkungen:

• Wenn die Entscheidung getroffen wurde, Erwachsenen oder Kindern/Jugendlichen mit FH eine Behandlung mit einem Statin anzubieten, sollten die Ausgangswerte der Leber- und Muskelenzyme (einschließlich Transaminasen bzw. Kreatinkinase) vor Beginn der Therapie gemessen werden. Menschen mit erhöhten Leber- oder Muskelenzymen sollten jedoch nicht routinemäßig von einer Statintherapie ausgeschlossen werden
• Eine routinemäßige Überwachung der Kreatinkinase wird bei asymptomatischen Erwachsenen oder Kindern/Jugendlichen mit FH, die mit einem Statin behandelt werden, nicht empfohlen.
  
  

Referenz:

• (1) Smilde, TJ, van Wissen, S. et al.Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolaemia (ASAP): a prospective, randomised double-blind trial. Lancet 2001; 357: 577-81.
• (2) JBS2: Joint British Societies' guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart 2005; 91 (Supp 5).
• (3) NICE (November 2017). Identifizierung und Management der familiären Hypercholesterinämie