Medikamentöse Behandlung von Vorhofflimmern

Bei der medikamentösen Behandlung von Vorhofflimmern gibt es drei wesentliche Therapieziele:

• Kontrolle der ventrikulären Frequenz (1):
  • Bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern, die eine Behandlung zur Kontrolle der Herzfrequenz benötigen:
    • Betablocker oder frequenzlimitierende Kalziumantagonisten sollten bei allen Patienten die bevorzugte anfängliche Monotherapie sein
    • Digoxin sollte nur bei überwiegend sitzenden Patienten als Monotherapie in Betracht gezogen werden
• chemische Kardioversion zur Herstellung eines Sinusrhythmus:
  • Medikamente der Klassen IV, I und III
• Prävention von Thromboembolien:
  • Antikoagulation mit Warfarin oder Aspirin

Hinweis: Zwei große randomisierte Studien (2,3) haben gezeigt, dass eine Strategie zur Frequenzkontrolle mindestens ebenso wirksam ist wie eine Rhythmuskontrolle.

• Die Patienten in der Gruppe mit Rhythmuskontrolle hatten tendenziell weniger schwere klinische Ereignisse (und die Patienten in dieser Behandlungsgruppe hatten weniger unerwünschte Ereignisse).
• Es ist unklar, wann eine Strategie zur Rhythmuskontrolle vorzuziehen ist. Mögliche Fälle könnten sein (4):
  • ein erst kürzlich aufgetretenes Vorhofflimmern mit geringem Risiko eines erneuten Auftretens - in einem Fall, in dem es einen offensichtlichen Auslöser und keine zugrunde liegende strukturelle Herzerkrankung gibt, z. B. bei einem Patienten mit einer pyrexialen Erkrankung wie einer Lungenentzündung oder einem Vorhofflimmern nach einem Alkoholrausch oder nach einer Operation
  • unerträgliche Symptome trotz angemessener Kontrolle der Herzfrequenz
  • Patienten mit hohem Risiko durch eine Warfarin- oder Aspirintherapie
    
    
• NICE hat erklärt, dass (1):
  • Wann eine Frequenz- oder Rhythmuskontrolle angeboten werden soll Frequenzkontrolle
    • Menschen mit Vorhofflimmern eine Frequenzkontrolle als Strategie der ersten Wahl anzubieten, außer bei Menschen:
      • deren Vorhofflimmern eine reversible Ursache hat
      • bei denen eine Herzinsuffizienz vorliegt, von der angenommen wird, dass sie hauptsächlich durch Vorhofflimmern verursacht wird
      • mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern
      • mit Vorhofflattern, deren Zustand für eine Ablationsstrategie als geeignet angesehen wird
      • zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus, für die eine Strategie zur Rhythmuskontrolle
      • nach klinischem Ermessen besser geeignet wäre
    • Menschen mit Vorhofflimmern, die eine medikamentöse Behandlung im Rahmen einer Rhythmuskontrollstrategie benötigen, entweder einen Standard-Beta-Blocker (d. h. einen anderen Beta-Blocker als Sotalol) oder einen frequenzbegrenzenden Kalziumkanalblocker als initiale Monotherapie anzubieten. Die Wahl des Medikaments sollte sich an den Symptomen, der Herzfrequenz, den Begleiterkrankungen und den Präferenzen des Patienten orientieren, wenn eine medikamentöse Behandlung in Betracht gezogen wird.
      
      
    • Digoxin sollte nur als Monotherapie in Betracht gezogen werden, wenn
      • die Person sich nicht oder nur sehr wenig körperlich betätigt oder
      • andere Medikamente zur Begrenzung der Herzfrequenz aufgrund von Begleiterkrankungen oder Präferenzen des Betroffenen nicht in Frage kommen
        
        
    • Wenn die Symptome durch die Monotherapie nicht unter Kontrolle gebracht werden können und wenn angenommen wird, dass die anhaltenden Symptome auf eine schlechte Kontrolle der Herzfrequenz zurückzuführen sind, sollte eine Kombinationstherapie mit zwei der folgenden Medikamente in Betracht gezogen werden:
      • einem Betablocker
      • Diltiazem
      • Digoxin
        
        
    • Amiodaron nicht zur langfristigen Frequenzkontrolle anbieten

Anmerkungen:

• In den früheren NICE-Leitlinien hieß es (5):
  
  
  • Bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern, bei denen eine Monotherapie unzureichend ist:
    • zur Kontrolle der Herzfrequenz nur bei normalen Aktivitäten sollten Betablocker oder ratenlimitierende Kalziumantagonisten zusammen mit Digoxin verabreicht werden
    • zur Kontrolle der Herzfrequenz sowohl bei normaler Tätigkeit als auch bei körperlicher Anstrengung sollten Kalziumantagonisten mit Digoxin verabreicht werden
  • Zu den Patienten, die für eine Kardioversion nicht geeignet sind, gehören Patienten mit:
    • Kontraindikationen für eine Antikoagulation
    • einer strukturellen Herzerkrankung (z. B. großer linker Vorhof > 5,5 cm, Mitralstenose), die eine langfristige Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus ausschließt
    • eine lange Dauer des Vorhofflimmerns (in der Regel >12 Monate)
    • eine Vorgeschichte mit mehreren gescheiterten Kardioversionsversuchen und/oder Rückfällen, selbst bei gleichzeitiger Anwendung von Antiarrhythmika oder nicht-pharmakologischen Maßnahmen
    • eine anhaltende, aber reversible Ursache für Vorhofflimmern (z. B. Thyreotoxikose)

Referenz:

1. NICE (April 2021). Vorhofflimmern.
2. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33.
3. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA, et al. Ein Vergleich von Frequenzkontrolle und Rhythmuskontrolle bei Patienten mit rezidivierendem persistierendem Vorhofflimmern. N Engl J Med 2002;347:1834-40.
4. Verschreiber 2003; 14(14): 25-33.
5. NICE (Juni 2006). Vorhofflimmern.