Beurteilung und Diagnose von kürzlich aufgetretenen Brustschmerzen oder Beschwerden mit Verdacht auf kardialen Ursprung

Für Schmerzen, bei denen der Verdacht besteht, dass sie kardial bedingt sind, gibt es zwei verschiedene diagnostische Pfade, die von NICE berücksichtigt werden (1)

• der erste ist für Menschen mit akuten Brustschmerzen und Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom
• der zweite ist für Personen mit intermittierenden, stabilen Brustschmerzen, bei denen der Verdacht auf eine stabile Angina besteht

Vorstellung mit akutem Brustschmerz

• sollte so bald wie möglich ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) in Ruhe durchgeführt werden. Wenn Patienten überwiesen werden, sollten die Ergebnisse möglichst vor ihrem Eintreffen ins Krankenhaus geschickt werden. Die Aufzeichnung und Übermittlung des EKGs sollte die Verlegung ins Krankenhaus nicht verzögern.
  
  
• schließen Sie ein akutes Koronarsyndrom (ACS) nicht aus, wenn die Betroffenen ein normales 12-Kanal-EKG in Ruhe haben
  
  
• Sauerstoff sollte nicht routinemäßig verabreicht werden, sondern die Sauerstoffsättigung sollte so bald wie möglich, idealerweise vor der Krankenhauseinweisung, mit Hilfe der Pulsoximetrie überwacht werden. Zusätzlicher Sauerstoff sollte nur angeboten werden bei:
  • Personen mit einer Sauerstoffsättigung (SpO2) von weniger als 94 %, bei denen kein Risiko für ein hyperkapnisches Atemversagen besteht, wobei eine SpO2 von 94-98 % anzustreben ist
  • Menschen mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung, bei denen das Risiko eines hyperkapnischen Atemversagens besteht, um einen Ziel-SpO2 von 88-92 % zu erreichen, bis eine Blutgasanalyse vorliegt
  • Die Symptome eines ACS sollten in ethnischen Gruppen nicht unterschiedlich bewertet werden. Bei den Symptomen eines ACS gibt es keine wesentlichen Unterschiede zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen

Präsentation mit stabilem Brustschmerz

• Die Diagnose einer stabilen Angina pectoris sollte auf der Grundlage einer der folgenden Möglichkeiten gestellt werden:
  • klinische Beurteilung allein oder
  • klinische Beurteilung plus diagnostische Tests (d. h. anatomische Tests auf obstruktive koronare Herzkrankheit [KHK] und/oder funktionelle Tests auf Myokardischämie)
    
    
• Wenn die klinische Beurteilung Merkmale einer typischen Angina aufweist und die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer KHK über 90 % liegt (siehe Tabellen), sind weitere diagnostische Untersuchungen nicht erforderlich. Behandlung als Angina pectoris

Tabelle 1: Nicht-anginöse Brustschmerzen - prozentuale Wahrscheinlichkeit einer KHK

Tabelle 1 zeigt Personen mit Symptomen von nicht-anginalen Brustschmerzen, die nicht routinemäßig auf stabile Angina untersucht werden würden.

Tabelle 2: Atypische Angina pectoris - % Wahrscheinlichkeit einer KHK

Tabelle 3: Typische Angina pectoris - % Wahrscheinlichkeit einer KHK

• Bei Männern über 70 Jahren mit atypischen oder typischen Symptomen ist von einem Schätzwert > 90 % auszugehen.
• Für Frauen, die älter als 70 Jahre sind, wird ein Schätzwert von 61-90% angenommen, außer bei Frauen mit hohem Risiko UND typischen Symptomen, bei denen ein Risiko von > 90% angenommen werden sollte.
• Die Werte beziehen sich auf den Prozentsatz der Personen in der jeweiligen Altersgruppe in der Mitte der Dekade mit signifikanter koronarer Herzkrankheit (KHK)
• Hi = Hohes Risiko = Diabetes, Rauchen und Hyperlipidämie (Gesamtcholesterin > 6,47 mmol/Liter)
• Lo = Geringes Risiko = keine der drei genannten Erkrankungen
• Anmerkung:
  • Diese Ergebnisse führen wahrscheinlich zu einer Überschätzung der KHK in der Bevölkerung der Primärversorgung. Wenn ST-T-Veränderungen oder Q-Wellen im Ruhe-EKG vorliegen, ist die Wahrscheinlichkeit einer KHK in jeder Zelle der Tabelle höher.

Sofern kein klinischer Verdacht aufgrund anderer Aspekte der Anamnese und Risikofaktoren besteht, ist die Diagnose einer stabilen Angina auszuschließen, wenn die Schmerzen nicht anginal sind.

Andere Merkmale, die die Diagnose einer stabilen Angina pectoris unwahrscheinlich machen, sind, wenn der Brustschmerz:

• kontinuierlich oder sehr lang anhaltend und/oder
• nicht aktivitätsabhängig sind und/oder
• durch Einatmen ausgelöst werden und/oder
• mit Symptomen wie Schwindel, Herzklopfen, Kribbeln oder Schluckbeschwerden einhergehen. Ziehen Sie andere Ursachen für Brustschmerzen als Angina pectoris in Betracht (z. B. gastrointestinale oder muskuloskelettale Schmerzen).
• SIGN erwägt Optionen für Untersuchung und Behandlung im Zusammenhang mit der Frage, ob der Patient "Verdacht auf Angina" hat (2):

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Referenz:

1. NICE. Kürzlich aufgetretene Brustschmerzen mit Verdacht auf kardialen Ursprung: Beurteilung und Diagnose. Klinische Leitlinie [CG95]Veröffentlicht: 24. März 2010 Zuletzt aktualisiert: 30. November 2016
2. SIGN (April 2018). Management der stabilen Angina pectoris