Prävention von Thromboembolien bei Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist mit einem erhöhten Risiko für periphere Thromboembolien verbunden (1).

• Die wichtigsten Risikofaktoren für thromboembolische Episoden sind:
  • Alter
    • Die Prävalenz von Vorhofflimmern steigt ebenfalls mit dem Alter an, von <0,5 % bei 40-50-Jährigen auf 5 % bei den über 65-Jährigen und 10 % bei den über 75-Jährigen (2)
  • Bluthochdruck
  • Diabetes
  • Thromboembolie in der Vorgeschichte
• Drei Viertel der Schlaganfälle bei Patienten mit Vorhofflimmern werden vermutlich durch eine Embolie aus einem Thrombus im linken Vorhof verursacht.
  • Der Thrombus befindet sich vor allem im linken Vorhofanhang.
  • Mit der transösophagealen Echokardiographie kann bei 15-30 % der Patienten mit chronischem Vorhofflimmern ein Thrombus im linken Vorhof nachgewiesen werden.

Eine antithrombotische Therapie zur Vorbeugung von Thromboembolien wird für alle Patienten mit Vorhofflimmern empfohlen, außer für Patienten mit geringem Risiko (alleiniges Vorhofflimmern, Alter <65 Jahre oder mit Kontraindikationen) (1).

Die Auswahl der antithrombotischen Therapie sollte unabhängig vom Muster des Vorhofflimmerns (d. h. paroxysmales, persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern) nach denselben Kriterien erfolgen (2).

Das Gesamtrisiko eines Schlaganfalls bei nicht-rheumatischem Vorhofflimmern liegt bei 4,5 % pro Jahr. Bei Vorhofflimmern, das durch rheumatisches Fieber verursacht wird, ist das Risiko höher.

Bei der Verschreibung einer antithrombotischen Therapie (mit einem Vitamin-K-Antagonisten oder Aspirin) sollte die Bewertung des Blutungsrisikos berücksichtigt werden

• das Blutungsrisiko bei Aspirin ist ähnlich hoch wie bei Vitamin-K-Antagonisten, insbesondere bei älteren Menschen
• der HAS-BLED-Score sollte als Berechnungsgrundlage für die Bewertung des Blutungsrisikos herangezogen werden, (2)

DOACs haben einen raschen Wirkungseintritt und eine kurze Halbwertszeit und erreichen besser vorhersehbare Blutkonzentrationen als Vitamin-K-Antagonisten (wie Warfarin), was standardmäßige feste Dosierungsschemata ermöglicht und eine Laborüberwachung überflüssig macht (3)

• Diese Faktoren sowie das geringere Risiko schwerer Blutungen, einschließlich intrakranieller Blutungen, bieten DOACs gegenüber Warfarin erhebliche Vorteile für
  Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern

Obwohl DOACs ein sichereres Blutungsprofil als Warfarin aufweisen, kommt es dennoch bei etwa 3-4 % der Patienten, die DOACs einnehmen, jedes Jahr zu schweren Blutungen (3)

• Trotz einer geringeren Inzidenz als bei Warfarin sind intrakranielle Blutungen im Zusammenhang mit der Einnahme von DOACs nach wie vor ein Problem
• Intrakranielle Blutungen sind für bis zu 45 % aller blutungsbedingten Todesfälle bei DOAC-behandelten Patienten verantwortlich und bergen ein vierfach erhöhtes Sterberisiko im Vergleich zu schweren extrakraniellen Blutungen

DOACs sind bei Patienten mit mechanischen Klappenprothesen aufgrund eines erhöhten Thromboserisikos kontraindiziert (3)

Absolute Kontraindikationen für die Anwendung einer Antikoagulationstherapie können sein (3):

• schwere Thrombozytopenie,
• kürzliche Traumata oder Operationen,
• kürzlich aufgetretener hämorrhagischer Schlaganfall,
• kürzliche intrakranielle Blutungen,
• intrakranielle Massen,
• oder dekompensierte Lebererkrankung

Kliniker müssen jedes dieser Risiken sorgfältig bewerten und das Risiko einer lebensbedrohlichen Blutung gegen das Risiko eines behindernden Schlaganfalls abwägen, wenn sie die Antikoagulation absetzen.

Referenz:

• (1) Behandlung von Vorhofflimmern - British Medical Bulletin 2008; 88: 75-94
• (2) European Heart Rhythm Association et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010 (19):2369-429.
• (3) Ponamgi SP et al. Screening and management of atrial fibrillation in primary care. BMJ 2021;372:mn379 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.mn379