SGLT2-Hemmer und Herzinsuffizienz

SGLT2-Hemmer bei Herzinsuffizienz:

Zwei große klinische Studien, die Study to Evaluate the Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Worsening Heart Failure or Cardiovascular Death with Chronic Heart Failure (DAPA-HF) und die Empagliflozin Outcome Trial in Patients With Chronic Heart Failure With Reduced Ejection Fraction (EMPEROR-Reduced), haben gezeigt, dass eine SGLT2-Hemmung bei HFrEF-Patienten mit oder ohne Typ-2-Diabetes die kardiovaskulären Ergebnisse verbessert.

In einer Studie wurde eine vorspezifizierte Meta-Analyse durchgeführt, um die Auswirkungen und die Sicherheit der SGLT2i-Behandlung auf kardiovaskuläre Todesfälle, HF-Hospitalisierung, Nierenergebnisse und klinische Auswirkungen auf Untergruppen bei HFrEF-Patienten mit oder ohne T2DM zu bewerten. Es wurden veröffentlichte Daten aus DAPA-HF und Patientendaten aus EMPEROR-Reduced verwendet (1).

DAPA-HF und EMPEROR-Reduced haben eine signifikante Verringerung des kombinierten primären Endpunkts, d. h. des Risikos eines kardiovaskulären Todes oder einer Krankenhauseinweisung wegen HF, gezeigt (2,3). Keine der Studien war in der Lage, die Behandlungseffekte auf sekundäre Endpunkte wie kardiovaskuläre Todesfälle, Gesamtmortalität oder schwerwiegende unerwünschte Nierenereignisse angemessen zu bewerten oder die Effekte in klinisch wichtigen Untergruppen zu beschreiben.

Meta-Analyse (1):

• 8474 symptomatische HFrEF-Patienten mit LVEF <= 40 %, mit oder ohne Typ-2-Diabetes wurden in die Meta-Analyse einbezogen
• Die an der DAPA-HF-Studie teilnehmenden Patienten hatten eine höhere LVEF im Vergleich zu den Patienten der EMPEROR-Reduced-Studie (31 % bzw. 27 %), niedrigere NT-proBNP-Konzentrationen (1440 bzw. 1900 pg/ml) und höhere eGFR-Werte (66 bzw. 62 mL/min/1,73 m²). Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug bei DAPA-HF 18 Monate und bei EMPEROR-Reduced 16 Monate.
• schlussfolgerten die Autoren (1):
  • Die Meta-Analyse der DAPA-HF- und EMPEROR-Reduced-Studien ergab, dass die SGLT2-Hemmung in Kombination mit der Standard-HF-Behandlung bei HFrEF-Patienten die Gesamtmortalität und den kardiovaskulären Tod, die HF-Hospitalisierung und schwerwiegende unerwünschte Nierenereignisse reduzierte, ohne dass eine Heterogenität zwischen den beiden Studien bestand. Die Risikoreduktion war unabhängig von T2DM, Geschlecht, Alter oder ARNI-Behandlung.

Finanzierung der Meta-Analyse: Boehringer Ingelheim

Es wurde eine weitere Meta-Analyse durchgeführt (4):

• eine vorspezifizierte Meta-Analyse von DELIVER und EMPEROR-Preserved, die anschließend Studien einschloss, die Patienten mit reduzierter Auswurffraktion (DAPA-HF und EMPEROR-Reduced) und solche, die mit einer sich verschlechternden Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert wurden, unabhängig von der Auswurffraktion (SOLOIST-WHF)
  • Primärer Endpunkt dieser Meta-Analyse war die Zeit von der Randomisierung bis zum Auftreten des zusammengesetzten Ereignisses kardiovaskulärer Tod oder Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz.
• Ergebnisse
  • Bei 12 251 Teilnehmern aus DELIVER und EMPEROR-Preserved reduzierten SGLT2-Inhibitoren den kardiovaskulären Tod oder die erste Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (Hazard Ratio 0,80 [95% CI 0,73-0,87]), wobei beide Komponenten konsistent reduziert wurden:
    • kardiovaskulärer Tod (0,88 [0,77-1,00])
    • erste Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz (0,74 [0,67-0,83])
  • im breiteren Kontext der fünf Studien mit 21 947 Teilnehmern verringerten SGLT2-Hemmer das Risiko eines zusammengesetzten kardiovaskulären Todes oder einer Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz (0,77 [0,72-0,82]), eines kardiovaskulären Todes (0,87 [0,79-0,95]), einer ersten Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz (0,72 [0,67-0,78]) und der Gesamtmortalität (0,92 [0,86-0,99])
    • Behandlungseffekte für jeden der untersuchten Endpunkte wurden sowohl in den Studien zur Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter oder erhaltener Ejektionsfraktion als auch in allen fünf Studien konsistent beobachtet
    • die Behandlungseffekte auf den primären Endpunkt waren im Allgemeinen in allen 14 untersuchten Untergruppen, einschließlich der Ejektionsfraktion, konsistent
• schlussfolgerten die Autoren (4):
  • SGLT2-Inhibitoren verringerten das Risiko kardiovaskulärer Todesfälle und von Krankenhausaufenthalten wegen Herzinsuffizienz bei einem breiten Spektrum von Patienten mit Herzinsuffizienz, was ihre Rolle als Basistherapie bei Herzinsuffizienz unabhängig von der Auswurffraktion oder dem Versorgungsumfeld unterstützt

Gepoolte Analyse von DAPA-HF und DELIVER (5):

• Die gepoolte Analyse (n=11.007) ergab, dass Dapagliflozin unabhängig von der Auswurffraktion zu einem um 14 % niedrigeren Risiko für einen kardiovaskulären Tod im Vergleich zu Placebo führte (HR 0,86; 95% CI 0,75-0,98; p=0,02), was hauptsächlich auf eine geringere Rate an plötzlichen Todesfällen (0,84; 95% CI, 0,70-1,01;p=0,02) und in geringerem Maße auf einen Tod durch Herzinsuffizienz zurückzuführen ist

In einer Übersichtsarbeit wurde ein signifikanter Nutzen für die Lebensqualität in Form einer Verringerung der Zahl der Todesfälle oder Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz (HHF) bei Patienten ohne Diabetes mellitus festgestellt, die mit SGLT2i im Vergleich zu Placebo behandelt wurden (OR 0,77, 95 % KI 0,68-0,87; p <0,0001), was in erster Linie auf den Rückgang der HHF zurückzuführen ist (6).

Eine Übersichtsarbeit (15 Studien; n=100.952) ergab, dass SGLT2-Inhibitoren im Vergleich zu Placebo das Risiko einer ersten Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz um 28-32 % und das Sterberisiko bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Typ-2-Diabetes, atherosklerotischer CVD und chronischer Nierenerkrankung um 11-15 % verringerten (7)

Referenz:

1. Zannad F, Ferreiro JP, Pocock SJ, et al. SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion: eine Meta-Analyse der EMPEROR-Reduced- und DAPA-HF-Studien The Lancet 2020 Sep 19;396:819-829. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31824-9.
2. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, et al. Dapagliflozin bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Auswurffraktion. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
3. Packer M, Anker DS, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. Engl J Med. 2020; 383:1413-1424.
4. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, Jhund PS, de Boer RA, Hernandez AF, Inzucchi SE, Kosiborod MN, Lam CSP, Martinez F, Shah SJ, Desai AS, McMurray JJV, Solomon SD. SGLT-2-Hemmer bei Patienten mit Herzinsuffizienz: eine umfassende Meta-Analyse von fünf randomisierten kontrollierten Studien. Lancet. 2022 Aug 26:S0140-6736(22)01429-5.
5. Desai AS, Jhund PS, Claggett BL, et al. Effect of Dapagliflozin on Cause-Specific Mortality in Patients With Heart Failure Across the Spectrum of Ejection Fraction: Eine gepoolte Analyse auf Teilnehmerebene von DAPA-HF und DELIVER. JAMA Cardiol. Veröffentlicht online am 03. Oktober 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.3736
6. Singh S et al. Kardiovaskuläre Outcomes mit Empagliflozin und Dapagliflozin bei Patienten ohne Diabetes. Amerikanische Zeitschrift für Kardiologie 29. Februar 2024
7. Usman MS, Bhatt DL, Hameed I, Anker SD, Cheng AYY, Hernandez AF, Jones WS, Khan MS, Petrie MC, Udell JA, Friede T, Butler J. Effect of SGLT2 inhibitors on heart failure outcomes and cardiovascular death across the cardiometabolic disease spectrum: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 May 17:S2213-8587(24)00102-5