Systematische Cochrane-Übersichtsarbeit (Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD)) 2011

• Thavendiranthan et al. haben in einer Studie die Rolle von Statinen bei der Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen untersucht (1)
  • Die Datenbanken der Cochrane Collaboration und des American College of Physicians Journal Club wurden nach RCTs durchsucht, die zwischen 1966 und Juni 2005 veröffentlicht wurden. Die Autoren schlossen RCTs mit einer Nachbeobachtungszeit von einem Jahr oder länger, mehr als 100 schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen und 80 % oder mehr der Bevölkerung ohne kardiovaskuläre Erkrankungen ein. In jeder Studie wurden demografische Daten, Lipidprofile, kardiovaskuläre Ergebnisse, Sterblichkeit und unerwünschte Folgen erfasst. Mit Hilfe eines Modells mit zufälligen Effekten wurden zusammenfassende relative Risikoverhältnisse (RR) mit 95 % Konfidenzintervallen (CIs) berechnet
    • Es wurden sieben Studien mit 42.848 Patienten einbezogen. Es ist zu beachten, dass in die Analyse auch Patienten aus der HPS-Studie zur Primärprävention (mehr als 80 % waren in der Sekundärprävention) und Patienten aus der CARDS-Studie einbezogen wurden.
    • Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 4,3 Jahre.
    • Die Statintherapie verringerte die RR für schwerwiegende koronare Ereignisse, schwerwiegende zerebrovaskuläre Ereignisse und Revaskularisierungen um 29,2 % (95 % CI, 16,7 %-39,8 %) (P<.001), 14,4 % (95 % CI, 2,8 %-24,6 %) (P = 0,02) bzw. 33,8 % (95 % CI, 19,6 %-45,5 %) (P<.001)
    • Statine bewirkten eine nicht signifikante Verringerung der Sterblichkeit durch koronare Herzkrankheiten um 22,6 % (RR) (95 % CI, 0,56-1,08) (P = 0,13)
    • Es wurde keine signifikante Verringerung der Gesamtsterblichkeit (RR, 0,92 [95% CI, 0,84-1,01]) (P = .09) oder ein Anstieg der Krebsrate oder der Leberenzym- oder Kreatinkinasewerte beobachtet
  • Die Autoren bestätigen, dass eine Statintherapie das absolute Risiko von Koronarereignissen in den nächsten 4,3 Jahren bei Patienten mit niedrigem Risiko um 0,75 % (NNT= 133), bei Patienten mit mittlerem Risiko um 1,63 % (NNT=61) und bei Patienten mit hohem Risiko um 2,51 % (NNT=40) senken könnte. Sie kommen ferner zu dem Schluss, dass die Behandlung bei Patienten mit einem absoluten Risiko von über 20 %, in den folgenden 10 Jahren ein koronares Ereignis zu erleiden, kosteneffektiv sein könnte. Bei Patienten mit einem Risiko <10% wäre sie nicht kosteneffektiv, und in der Risikogruppe von 10-20% wäre ihr Einsatz umstritten
  • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass eine Statintherapie bei Patienten ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Häufigkeit schwerer koronarer und zerebrovaskulärer Ereignisse und Revaskularisationen verringert, nicht aber die koronare Herzkrankheit oder die Gesamtsterblichkeit.
    
    
• Mills et al. haben eine neuere Metaanalyse durchgeführt, die die Wirksamkeit von 3-Hydroxy-3-Methyl-Glutaryl-CoA-Reduktase-Hemmern (Statinen) bei der Primärprävention kardiovaskulärer Ereignisse bewerten sollte
  • diese Studie ergab eine Verringerung der Gesamtmortalität - wenn auch nur knapp signifikant auf der Grundlage des Konfidenzintervalls des relativen Risikos (ein relatives Risiko (RR) von 0,93 (95 % Konfidenzintervall [KI]: 0,87 bis 0,99, p = 0,03)) - was in der Studie von Thavendiranthan et al. nicht festgestellt wurde (1)
    • diese Meta-Analyse umfasste 20 randomisierte klinische Studien (mehr als 65.000 Patienten) im Vergleich zu den 7 Studien von Thavendiranthan et al (n = 63.899 Patienten)(1)
      • Gesamtmortalität
        • 19 Studien (n = 63.899) für die Gesamtmortalität zusammengefasst und ein relatives Risiko (RR) von 0,93 (95% Konfidenzintervall [CI]: 0,87 bis 0,99, p = 0,03) festgestellt
      • kardiovaskuläre Todesfälle
        • achtzehn Studien (n = 59.469) bewerteten kardiovaskuläre Todesfälle (RR: 0,89, 95% CI: 0,81 bis 0,98, p = 0,01)
      • schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse
        • siebzehn Studien (n = 53.371) fanden ein RR von 0,85 (95% CI: 0,77 bis 0,95, p = 0,004) für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse
      • Myokardinfarkte
        • 17 Studien (n = 52.976) untersuchten Myokardinfarkte (RR: 0,77, 95% CI: 0,63 bis 0,95, p = 0,01)
      • Die Inzidenz von Krebs war in 10 Studien (n = 45 469) nicht erhöht (RR: 1,02, 95% CI: 0,94 bis 1,11, p = 0,59, ebenso wenig wie die von Rhabdomyolyse (RR: 0,97, 95% CI: 0,25 bis 3,83, p = 0,96)
  • Anmerkungen:
    • Die Analyse ergab keinen Zusammenhang zwischen einer Senkung des LDL-Cholesterins und der Mortalität oder Morbidität
      • Die fehlende statistische Signifikanz des Trends zu einer geringeren Morbidität und Mortalität bei einer Senkung des LDL-Cholesterinspiegels kann auf die eingeschränkte Varianz in der Meta-Regressionstechnik zurückzuführen sein oder tatsächlich darauf hinweisen, dass der Hauptnutzen der Statine nicht in der LDL-Senkung liegt.
    • "...die Behandlung aller Patienten mit einem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse würde bedeuten, dass eine sehr große Anzahl von Menschen behandelt werden müsste, und könnte erhebliche Auswirkungen auf die Kosten für das öffentliche Gesundheitswesen und die Versicherbarkeit haben..." (2)
    • Im Gegensatz zu Thavendiranthan et al. enthielt die Studie von Mills et al. keine Angaben zur absoluten Risikoreduktion und damit zu den für die Behandlung erforderlichen Zahlen (NNTs) für verschiedene Risikogruppen - diese Informationen wären eine wertvolle Ergänzung der Studie und hilfreich bei der Bewertung der Verwendung der Daten aus dieser Studie in einem klinischen Umfeld gewesen
      
      
• ein Cochrane-Review wurde durchgeführt, um die Auswirkungen, sowohl Schaden als auch Nutzen, von Statinen bei Menschen ohne CVD in der Vorgeschichte zu bewerten (3)
  • Vierzehn randomisierte Kontrollstudien (16 Studienarme; 34.272 Teilnehmer) wurden einbezogen
    • die beobachteten Ergebnisse reichten von 1-5,3 Jahren, was ungefähr 113.000 Patientenjahren entspricht. Die Größe der rekrutierten Population reichte von 47 bis 8.009. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 57 Jahre (Spanne 28-80 Jahre), 65,9 % waren männlich und von den fünf Studien, die Angaben zur ethnischen Zugehörigkeit machten, waren 91,4 % Kaukasier.
    • In elf Studien wurden Patienten mit bestimmten Erkrankungen (erhöhte Blutfette, Diabetes, Bluthochdruck, Mikroalbuminurie) eingeschlossen.
    • Die Gesamtmortalität wurde durch Statine gesenkt (RR 0,83, 95% CI 0,73 bis 0,95), ebenso wie die kombinierten tödlichen und nicht-tödlichen CVD-Endpunkte (RR 0,70, 95% CI 0,61 bis 0,79). Ein Nutzen wurde auch bei der Verringerung der Revaskularisierungsraten gesehen (RR 0,66, 95% CI 0,53 bis 0,83). Das Gesamtcholesterin und das LDL-Cholesterin wurden in allen Studien gesenkt, es gab jedoch Hinweise auf eine Heterogenität der Auswirkungen. Es gab keine eindeutigen Hinweise auf signifikante Schäden durch die Verschreibung von Statinen oder auf Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten.
  • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass die aktuelle systematische Überprüfung die Mängel in den veröffentlichten Studien zu Statinen für die Primärprävention aufzeigt. Die selektive Berichterstattung und die Einbeziehung von Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen in viele der Studien, die in früheren Übersichten über die Rolle von Statinen in der Primärprävention berücksichtigt wurden, machen es unmöglich, die Beweise ohne individuelle Patientendaten zu entschlüsseln. Bei Menschen, die aufgrund ihres Risikofaktorenprofils ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse haben (d. h. >=20 % 10-Jahres-Risiko), ist es wahrscheinlich, dass der Nutzen von Statinen größer ist als die potenziellen kurzfristigen Schäden, obwohl die langfristigen Auswirkungen (über Jahrzehnte) noch unbekannt sind. Bei der Verschreibung von Statinen zur Primärprävention bei Personen mit geringem kardiovaskulärem Risiko ist Vorsicht geboten..."
    
    
• Nutzen von Statinen bei Menschen ohne etablierte kardiovaskuläre Erkrankung, aber mit kardiovaskulären Risikofaktoren (4)
  • eine neuere Meta-Analyse ergab, dass die Einnahme von Statinen bei Patienten ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber mit kardiovaskulären Risikofaktoren zu einer Verringerung der Sterblichkeit führt
    • An 10 Studien nahmen insgesamt 70 388 Personen teil, von denen 23 681 (34 %) Frauen waren und 16 078 (23 %) an Diabetes mellitus litten. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 4,1 Jahre.
      • Die Behandlung mit Statinen verringerte signifikant das Risiko für alle Todesursachen (Odds Ratio 0,88, 95 % Konfidenzintervall 0,81 bis 0,96), für schwere koronare Ereignisse (0,70, 0,61 bis 0,81) und für schwere zerebrovaskuläre Ereignisse (0,81, 0,71 bis 0,93)
    • Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Einnahme von Statinen bei Patienten ohne etablierte kardiovaskuläre Erkrankung, aber mit kardiovaskulären Risikofaktoren, mit einer signifikanten Verbesserung der Überlebensrate und einer deutlichen Verringerung des Risikos größerer kardiovaskulärer Ereignisse verbunden war.

Referenz:

• 1. Thavendiranathan P et al. Primary prevention of cardiovascular diseases with statin therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2006 Nov 27;166(21):2307-13.
• 2. Mills EJ et al. Primärprävention von kardiovaskulärer Mortalität und Ereignissen mit Statin-Behandlungen: eine Netzwerk-Metaanalyse mit mehr als 65.000 Patienten. J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 25;52(22):1769-81.
• 3. Taylor F et al. Statine für die Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;1:CD004816.
• 4. Piccini JP et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. Eur Heart J. 2009 May;30(10):1245-53