Hypercholesterinämie - Primärprävention

Führen Sie vor Beginn der Statinbehandlung Blutuntersuchungen und eine klinische Beurteilung durch und behandeln Sie Begleiterkrankungen und sekundäre Ursachen der Dyslipidämie. Bei der Beurteilung sind alle folgenden Punkte zu berücksichtigen:

• Raucherstatus
• Alkoholkonsum
• Blutdruck
• Body-Mass-Index oder ein anderes Maß für Fettleibigkeit
• Gesamtcholesterin, Nicht-HDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin und Triglyceride
• HbA_1c
• Nierenfunktion und eGFR
• Transaminasenspiegel (Alanin-Aminotransferase oder Aspartat-Aminotransferase)
• Schilddrüsen-stimulierendes Hormon

Vollständige formale Risikobewertung

• Klicken Sie hier für einen Online-QRISK-Rechner (QRISK3)
  • Hippisley-Cox et al. entwickelten das erste QRISK-Modell zur Schätzung des 10-Jahres-Risikos für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, das 2007 veröffentlicht wurde
    • 2008 folgte ein aktualisiertes Modell (QRISK2), das die ethnische Herkunft und zusätzliche Risikofaktoren (Typ-2-Diabetes, rheumatoide Arthritis, Vorhofflimmern und chronische Nierenerkrankung) berücksichtigt
    • Die aktualisierten Algorithmen (QRISK3) quantifizieren die absoluten Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen im Alter von 25 bis 84 Jahren und berücksichtigen dabei etablierte und neue Risikofaktoren.
    • Neue Faktoren sind eine erweiterte Definition der chronischen Nierenerkrankung (Stadium 3, 4 oder 5), Migräne, Kortikosteroideinnahme, systemischer Lupus erythematodes, Einnahme atypischer Antipsychotika, schwere psychische Erkrankungen, erektile Dysfunktion und ein Maß für die Blutdruckvariabilität (Standardabweichung bei wiederholten Messungen)
    • merkten die Studienautoren an:
      • aktualisierte Algorithmen (QRISK3) zur Quantifizierung der absoluten Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Menschen im Alter von 25-84 Jahren, die etablierte Risikofaktoren und neue Risikofaktoren umfassen:
        • eine erweiterte Definition der chronischen Nierenerkrankung (Stadium 3, 4 oder 5)
        • Migräne
        • Kortikosteroidgebrauch
        • SLE
        • Einnahme von atypischen Antipsychotika
        • schwere psychische Erkrankungen
        • erektile Dysfunktion, und
        • ein Maß für die Blutdruckvariabilität (Standardabweichung der wiederholten Messungen)
      • die aktualisierten Risikoalgorithmen liefern valide Maße für das absolute Risiko in der allgemeinen Patientenpopulation, wie die Leistung in einer separaten Validierungskohorte zeigt
  • NICE empfiehlt die Verwendung von QRISK3 bei der Bewertung des Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Rahmen der Primärprävention (2)
    • das QRISK3-Instrument zur Berechnung des geschätzten CVD-Risikos innerhalb der nächsten 10 Jahre für Personen im Alter zwischen 25 und 84 Jahren ohne CVD (einschließlich Personen mit Typ-2-Diabetes) zu verwenden
    • Verwenden Sie kein Risikobewertungsinstrument für Menschen mit hohem CVD-Risiko, einschließlich Menschen mit:
      • Typ-1-Diabetes (siehe den Abschnitt über die Primärprävention von CVD bei Menschen mit Typ-1-Diabetes)
      • einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von weniger als 60 ml/min/1,73 m² und/oder Albuminurie
      • familiäre Hypercholesterinämie oder andere vererbte Störungen des Fettstoffwechsels
    • erkennen, dass CVD-Risiko-Tools das Risiko bei bestimmten Personengruppen unterschätzen können, einschließlich, aber nicht beschränkt auf:
      • Menschen, die wegen HIV behandelt werden
      • Menschen, die bereits Medikamente zur Behandlung von CVD-Risikofaktoren einnehmen
      • Menschen, die kürzlich mit dem Rauchen aufgehört haben
      • Menschen, die Medikamente einnehmen, die eine Dyslipidämie verursachen können, wie z. B. Immunsuppressiva
      • Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen
      • Menschen mit Autoimmunkrankheiten und anderen systemischen Entzündungskrankheiten
    • Menschen ab 85 Jahren sollten als Personen betrachtet werden, die allein aufgrund ihres Alters ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, insbesondere Personen, die rauchen oder einen erhöhten Blutdruck haben.
    • Erwägen Sie die Verwendung eines Lebenszeit-Risiko-Tools wie z. B. QRISK3-Lebenszeit um Gespräche über das CVD-Risiko zu führen und zu Änderungen des Lebensstils zu motivieren, insbesondere bei Personen mit einem 10-Jahres-QRISK3-Score von weniger als 10 % und bei Personen unter 40 Jahren, die CVD-Risikofaktoren aufweisen
  • eine lipidmodifizierende Therapie zur Primär- und Sekundärprävention von CVD
    • vor Beginn einer lipidmodifizierenden Therapie zur Primärprävention von CVD sollte mindestens eine Lipidprobe zur Messung eines vollständigen Lipidprofils entnommen werden
      • sollte die Messung des Gesamtcholesterins, des High-Density-Lipoprotein (HDL)-Cholesterins, des Nicht-HDL-Cholesterins und der Triglyceridkonzentration umfassen (Nüchternprobe ist nicht erforderlich)
    • Atorvastatin 20 mg sollte zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen Personen angeboten werden, die ein 10-Jahres-Risiko von 10 % oder mehr für die Entwicklung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung haben. Schätzung des Risikos mit Hilfe des QRISK3-Bewertungsinstruments
      • schließen Sie eine Behandlung mit Atorvastatin 20 mg zur Primärprävention von CVD nicht allein deshalb aus, weil der 10-Jahres-QRISK3-Score der Person weniger als 10 % beträgt, wenn die Person eine informierte Präferenz für die Einnahme eines Statins hat oder Bedenken bestehen, dass das Risiko unterschätzt werden könnte
      • bei Personen ab 85 Jahren eine Behandlung mit Atorvastatin 20 mg in Betracht ziehen. Achten Sie auf Faktoren, die eine Behandlung unangemessen machen könnten
        • Berücksichtigen Sie zusätzliche Faktoren wie den potenziellen Nutzen von Lebensstiländerungen, die informierte Patientenpräferenz, Komorbiditäten, Polypharmazie, allgemeine Gebrechlichkeit und Lebenserwartung
    • Wenn eine Person eine CVD hat, dann beginnen Sie eine Statinbehandlung bei Menschen mit CVD mit Atorvastatin 80 mg. Eine niedrigere Dosis von Atorvastatin, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:
      • mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
      • hohes Risiko für unerwünschte Wirkungen
      • Patientenpräferenz
  • Ziel-Cholesterinspiegel
    • Messung des Gesamtcholesterins, des HDL-Cholesterins und des Nicht-HDL-Cholesterins bei allen Personen, die mit einer hochintensiven Statin-Behandlung begonnen haben, nach 3 Behandlungsmonaten, wobei eine Senkung des Nicht-HDL-Cholesterins um mehr als 40 % angestrebt wird. Wenn eine Senkung des Nicht-HDL-Cholesterins um mehr als 40 % nicht erreicht wird:
      • die Therapietreue und den Zeitpunkt der Einnahme besprechen
      • Optimierung der Einhaltung von Ernährungs- und Lebensstilmaßnahmen
      • eine Erhöhung der Dosis in Betracht ziehen, wenn mit einer Dosis von weniger als 80 mg Atorvastatin begonnen wurde und die Person aufgrund von Begleiterkrankungen, des Risikoscores oder nach klinischem Ermessen als gefährdeter eingestuft wird

Die europäische Leitlinie besagt (3):

• Es wird empfohlen, ein hochdosiertes Statin bis zur höchsten verträglichen Dosis zu verschreiben, um die für die jeweilige Risikogruppe festgelegten LDL-C-Ziele zu erreichen
• ein LDL-C-Endziel von <1,4 mmol/L (55 mg/dL) und eine LDL-C-Reduktion von >50% gegenüber dem Ausgangswert sollte bei scheinbar gesunden Personen <70 Jahren mit sehr hohem Risiko in Betracht gezogen werden
• ein endgültiges LDL-C-Ziel von <1,8 mmol/L (70 mg/dL) und eine LDL-C-Reduktion von >50% gegenüber dem Ausgangswert sollte bei scheinbar gesunden Personen <70 Jahren mit hohem Risiko in Betracht gezogen werden
• bei Patienten mit etablierter ASCVD wird eine lipidsenkende Behandlung mit einem LDL-C-Endziel von <1,4 mmol/L (55 mg/dL) und einer Senkung des LDLC um >50% gegenüber dem Ausgangswert empfohlen
• wenn die Ziele mit der maximal verträglichen Dosis eines Statins nicht erreicht werden, wird eine Kombination mit Ezetimib empfohlen
• für Patienten mit sehr hohem Risiko, aber ohne FH, die in der Primärprävention das LDL-C-Ziel mit der maximal verträglichen Dosis eines Statins und Ezetimib nicht erreichen, kann eine Kombinationstherapie mit einem PCSK9-Inhibitor in Betracht gezogen werden
• für Patienten in der Sekundärprävention, die ihre Ziele mit der maximal verträglichen Dosis eines Statins und Ezetimib nicht erreichen, wird eine Kombinationstherapie mit einem PCSK9-Inhibitor empfohlen
• für FH-Patienten mit sehr hohem Risiko (d. h. mit ASCVD oder mit einem anderen Hauptrisikofaktor), die ihre Ziele mit einer maximal verträglichen Dosis eines Statins und Ezetimib nicht erreichen, wird eine Kombinationstherapie mit einem PCSK9-Inhibitor empfohlen
• Wenn ein Statin-basiertes Regime in keiner Dosierung vertragen wird (auch nicht nach einem erneuten Versuch), sollte Ezetimib in Betracht gezogen werden.
• Wenn ein Statin-basiertes Regime in keiner Dosierung vertragen wird (auch nicht nach einer erneuten Behandlung), kann ein PCSK9-Inhibitor zusätzlich zu Ezetimib in Betracht gezogen werden.
• Wenn das Ziel nicht erreicht wird, kann eine Statin-Kombination mit einem Gallensäure-Sequestrierungsmittel in Betracht gezogen werden.
• Eine Statintherapie wird bei prämenopausalen Patientinnen, die eine Schwangerschaft in Betracht ziehen oder nicht ausreichend verhüten, nicht empfohlen.
• Abkürzungen:
  • ASCVD = atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung; FH = familiäre Hypercholesterinämie; LDL-C = Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin; PCSK9 = Proprotein-Convertase-Subtilisin/Kexin-Typ 9

Referenzen:

1. Hippisley-Cox J, Coupland C, Brindle P. Development and validation of QRISK3 risk prediction algorithms to estimate future risk of cardiovascular disease: prospective cohort study. BMJ. 2017 May 23;357:j2099. doi: 10.1136/bmj.j2099. PMID: 28536104; PMCID: PMC5441081.
2. NICE (Dezember 2023). Lipidmodifikation: Bewertung des kardiovaskulären Risikos und Modifikation der Blutfette für die Primär- und Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen.
3. Visseren FLJ et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 3227-3337.