Behandlung

Veränderbare Risikofaktoren für einen Schlaganfall sollten behandelt werden.

• Bluthochdruck
  • Die britischen Leitlinien empfehlen eine Blutdruckkontrolle von weniger als 130/80 mm Hg nach der akuten Phase.
  • US-Leitlinien empfehlen, dass der Blutdruck bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose und symptomatischen Patienten außerhalb der hyperakuten Phase unter 140/90 mm Hg gehalten werden sollte
• Hyperlipidämie
  • Statine zur Senkung der Lipoproteine niedriger Dichte auf weniger als 2,0 mmol/L
  • Statine können zu einer Stabilisierung und sogar Rückbildung der Intima-Media-Dicke der Karotis-Arterienwand führen
• Raucherentwöhnung
  • Verhaltensorientierte Interventionen
  • Nikotinersatztherapie
  • Pharmakotherapie (1,2)

Darüber hinaus empfehlen die aktuellen Leitlinien Aspirin, Clopidogrel oder die Kombination von Aspirin und Dipyridamol.

• im Vereinigten Königreich empfiehlt das Royal College of Physicians lebenslange Thrombozytenaggregationshemmer (Clopidogrel 75 mg täglich)
• Die Americal Heart Association (AHA) empfiehlt Aspirin 75 mg bis 325 mg täglich für alle Patienten mit Karotisstenose, um das Risiko eines Herzinfarkts zu senken.
• Obwohl die Kombination von Aspirin und Clopidogrel nicht empfohlen wird (wegen des erhöhten Blutungsrisikos), hat sich die kurzfristige Anwendung (z. B. 1 bis 3 Monate) nach dem Stenting von Karotisarterien als vorteilhaft erwiesen (1,2)

Chirurgische Optionen

• Karotis-Endarteriektomie (CEA)
  • Patienten mit einer 50-99%igen Stenose im Duplex-Ultraschall sollten sofort an einen Gefäßchirurgen überwiesen werden, um eine bestätigende Bildgebung und eine Endarteriektomie zu erwägen (1)
  • hat sich bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose >=70% als eindeutig vorteilhaft erwiesen
  • 2 randomisierte Studien haben gezeigt, dass bei asymptomatischen Patienten mit einer Stenose von 60 % bis 99 % die Schlaganfallrate durch eine CEA im Vergleich zur damaligen medikamentösen Therapie um 50 % gesenkt werden konnte.
    • Eine Operation wird für diese Patienten derzeit nur im Rahmen einer Studie im Vereinigten Königreich empfohlen.
• Karotis-Stenting (CAS)
  • gilt als Alternative zur CEA bei Patienten mit hohem Komplikationsrisiko für die CEA
  • CAS hat sich bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose in RCTs als nicht so sicher wie CEA erwiesen (1,2,3).

Weitere Einzelheiten finden Sie im unten verlinkten Abschnitt über die Prävention von Schlaganfällen nach TIA.

Anmerkungen:

• Vergleich von Karotisendarteriektomie und Stenting:
  • Im Jahr 2012 wurden in einer Übersichtsarbeit die Ergebnisse für symptomatische und asymptomatische Patienten analysiert, die mit Karotisangioplastie und Stenting im Vergleich zur Endarteriektomie behandelt wurden. In16 Studien mit 7572 symptomatischen Patienten:
    • Patienten, bei denen ein Stent eingesetzt wurde, hatten ein signifikant geringeres Risiko, nach 30 Tagen einen Schlaganfall zu erleiden oder zu sterben, insbesondere bei Patienten über 70 Jahren
    • Die Langzeitraten für ipsilaterale Schlaganfälle waren bei beiden Verfahren ähnlich
    • Die Raten für Myokardinfarkte und Hirnnervenlähmungen waren beim Stenting geringer
  • bei asymptomatischen Patienten gab es keinen signifikanten Unterschied im 30-Tage-Risiko für Schlaganfall und Tod zwischen den beiden Verfahren
• Daher bleibt die Endarteriektomie das Verfahren der Wahl bei symptomatischer Karotis-Atherosklerose, bis sich die perioperativen Schlaganfall- oder Todesfallraten mit dem Stenting verbessern (1)

Referenz:

• (1) Thapar A et al. Diagnose und Behandlung der Karotis-Atherosklerose. BMJ. 2013;346:f1485.
• (2) Cleveland Clinic. Center for Continuing Education. Disease Management. Carotid artery stenosis (2016).
• (3) Lovrencic-Huzjan A, Rundek T, Katsnelson M. Recommendations for management of patients with carotid stenosis. Stroke Res Treat. 2012;2012:175869.