Sekundäre Prävention von Schlaganfällen

Patienten mit einem Schlaganfall oder einer TIA in der Vorgeschichte haben ein viel höheres Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden. Daher ist die Verringerung des Schlaganfallrisikos nach einer TIA oder einem Schlaganfall ein wichtiges Ziel. Studien zeigen, dass das Schlaganfallrisiko nach einer TIA im ersten Jahr bei etwa 12 % und danach bei 7 % pro Jahr liegt; das ist ein siebenfach erhöhtes Risiko im Vergleich zur Normalbevölkerung (1). Die Dringlichkeit einer fachärztlichen TIA-Untersuchung wird auf der verlinkten Seite erörtert.

Sobald eine intrakranielle Blutung durch eine CT-Untersuchung ausgeschlossen wurde, gelten die folgenden Grundsätze der sekundären Schlaganfallprävention:

• antithrombozytäre Therapie
  • Aspirin sollte innerhalb der ersten 24 Stunden eingenommen werden, danach sollte mit einer Aspirin-Therapie von 300 mg/Tag begonnen werden.
    • Aspirin sollte 2 Wochen lang nach Auftreten der Symptome eingenommen werden, danach sollte eine endgültige Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie eingeleitet werden
  • Patienten mit einem Schlaganfall oder einer TIA sollten zwei Wochen lang Aspirin erhalten, gefolgt von einer endgültigen antithrombozytären Behandlung (2):
    • Nach einem Schlaganfall:
      • erste Linie: Langzeitbehandlung mit Clopidogrel
      • zweite Linie: Langzeitbehandlung mit Dipyridamol mit modifizierter Wirkstofffreisetzung (MR) plus Aspirin wird nur empfohlen, wenn Clopidogrel kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird
      • Drittlinie: Eine Langzeitbehandlung mit MR-Dipyridamol allein wird nur empfohlen, wenn die Behandlungen der ersten und zweiten Linie kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden.
    • nach einer TIA:
      • Erste Linie: Langzeitbehandlung mit MR-Dipyridamol plus Aspirin
      • Zweitlinie: eine Langzeitbehandlung mit MR-Dipyridamol allein wird nur empfohlen, wenn die Erstlinienbehandlung kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird
      • Beachten Sie, dass Clopidogrel nicht für die sekundäre Schlaganfallprävention nach TIA zugelassen ist.
        
        
• Antikoagulanzientherapie für Patienten mit Vorhofflimmern:
  • Bei der Behandlung von Patienten mit Schlaganfall, die sich im Sinusrhythmus befinden, ist eine gerinnungshemmende Therapie nicht angebracht.
  • Wenn jedoch eine orale Antikoagulation kontraindiziert ist, kann ein Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin angemessen sein (2)
    
    
• Diabetiker sollten gut eingestellt sein

Mittelfristig sind zu erwägen:

• Karotis-Endarteriektomie:
  • sehr vorteilhaft bei symptomatischen Patienten mit 70-99%iger Verengung der inneren Halsschlagader
• Modifizierung allgemeiner Risikofaktoren für einen Schlaganfall, darunter:
  • Bluthochdruck:
    • nur hypertensive Notfälle werden akut nach einem Schlaganfall behandelt
    • eine mittelfristige Behandlung des Bluthochdrucks verringert das Schlaganfallrisiko
  • Cholesterin
  • Rauchen

Anmerkungen:

• bei Dyspepsie in Verbindung mit Aspirin oder Clopidogrel in der Vorgeschichte sollte auch ein Protonenpumpenhemmer gegeben werden
• bei einer Aspirinunverträglichkeit in der Vorgeschichte sollte ein anderer Thrombozytenaggregationshemmer verabreicht werden

Referenzen:

• (1) Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004:BHS IV. J Hum Hypertens 2004;18: 139-85
• (2) NICE (Dezember 2010) - Clopidogrel und Dipyridamol mit modifizierter Wirkstofffreisetzung zur Vorbeugung von okklusiven vaskulären Ereignissen
• (3) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43(7): 53-6.