Mikroalbuminurie bei Diabetes mellitus

• Mikroalbuminurie ist definiert als:
  • Albumin:Kreatinin-Verhältnis >2,5mg/mmol (Männer) oder >3,5mg/mmol (Frauen) oder Albumin-Konzentration >20mg/l
• die Entwicklung einer Mikroalbuminurie geht bei Typ-1- und Typ-2-Diabetikern einer persistierenden Albuminurie voraus
• Bei einem positiven Screening-Test auf Mikroalbuminurie bei einem Diabetiker sollten andere Ursachen für Proteinurie bei einem Diabetiker in Betracht gezogen werden.
• eine antihypertensive Therapie verlangsamt das Fortschreiten der Mikroalbuminurie zu Albuminurie bei beiden Diabetestypen
• Die NICE-Leitlinien zur Nierenerkrankung bei Typ-II-Diabetes sind unten verlinkt. Sie enthält nützliche Hinweise für die Behandlung von Typ-II-Diabetikern mit Nierenerkrankung.

Anmerkungen:

• Fortschreiten von Mikroalbumiurie zu Makroalbuminurie, diabetischer Nephropathie und Nierenerkrankung im Endstadium
  • Bei Typ-1-Diabetes gibt es Hinweise darauf, dass bei Patienten, die seit mehr als 15 Jahren an Diabetes erkrankt sind und bei denen das Screening positiv auf Mikroalbuminurie ausfällt, das Risiko einer Progression zu einer offenen Albuminurie über einen Zeitraum von 10 Jahren 30 % beträgt. Fällt das Screening bei einem Typ-1-Diabetiker positiv auf Mikroalbuminurie aus, sollte ein ACE-Hemmer eingesetzt werden, auch wenn der Patient normotensiv ist
  • Sowohl die Mikro- als auch die Makroalbuminurie sind stärkere Prädiktoren für die kardiovaskuläre Mortalität als für das Nierenversagen im Endstadium... nur eine Minderheit der Patienten mit Mikroalbuminurie entwickelt ein Nierenversagen im Endstadium, da der Tod durch eine kardiovaskuläre Ursache in der Regel eintritt, bevor sich ein Nierenversagen entwickelt hat... die Kontrolle des Blutdrucks bei Patienten mit Typ-2-Diabetes reduziert das Fortschreiten der diabetischen Nierenerkrankung erheblich (1)
  • bei Typ-2-Diabetes
    • Eine Kohortenstudie untersuchte das Risiko der Entwicklung einer offenen Nephropathie bei Erwachsenen (in dieser Studie definiert als eine Albuminausscheidungsrate (AER) >200 µg/min in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Nachturinsammlungen) bei Typ-2-Diabetikern (2)
      • die Studie umfasste 1.253 Typ-2-Diabetiker, die zu Beginn der Studie (1991-1992) rekrutiert wurden, 765 mit Normoalbuminurie (Albuminausscheidungsrate [VAK] <20 Mikrog/min) und 488 mit Mikroalbuminurie (VAK 20-200 Mikrog/min)
        • Die mediane Nachbeobachtungszeit betrug 5,33 Jahre.
        • bei der Ausgangsuntersuchung wurden die Mikroalbuminurie-Patienten häufiger mit Insulin behandelt und hatten höhere HbA1c-, Triglycerid-, Fibrinogen-, Kreatinin- sowie systolische und diastolische Blutdruckwerte als die Patienten mit Normalalbuminurie
        • 202 Fälle von offener Nephropathie wurden in 5.452,7 Beobachtungsjahren identifiziert, was einer Inzidenzrate von 37,0/1.000 Personenjahre (95% CI 32,3-42,6) entspricht; davon waren zu Beginn der Studie 84 normoalbuminurisch und 118 mikroalbuminurisch, was einer Inzidenzrate pro 1.000 Personen von 25,8 (95% CI 20,9-32,0) bzw. 53,6 (95% CI 44,7-64,2) entspricht
      • In dieser Studie kam es jedes Jahr bei 3,7 % zu einer offenen Nephropathie.
        • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass eine Mikroalbuminurie mit einem um 42 % erhöhten Risiko für das Fortschreiten einer offenen Nephropathie verbunden ist. Weitere unabhängige Prädiktoren sind HbA(1c), HDL-Cholesterin, Apolipoprotein B und Fibrinogen
      • In einer systematischen Übersichtsarbeit heißt es: "...Eine intensive Blutzuckerkontrolle verringert das Risiko für Mikroalbuminurie und Makroalbuminurie, aber es gibt keine Belege dafür, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle das Risiko für signifikante klinische Nierenerkrankungen wie Verdoppelung des Serumkreatininwerts, terminales Nierenversagen oder Tod aufgrund einer Nierenerkrankung während der Jahre der Nachbeobachtung der Studien verringert..." (3)
        
        
  • Risiko für kardiovaskuläre und nierenbedingte Ereignisse im Zusammenhang mit Albuminurie und eGFR bei Typ-2-Diabetes
    • In einer Studie wurden die Auswirkungen des Verhältnisses von Albumin zu Kreatinin im Urin (UACR) und der eGFR auf das Risiko für kardiovaskuläre und renale Ereignisse bei 10 640 Patienten mit verfügbaren Daten untersucht (4)
      • Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4,3 Jahren erlitten 938 (8,8 %) Patienten ein kardiovaskuläres Ereignis und 107 (1,0 %) ein Nierenereignis
        • Die bereinigte Hazard Ratio für kardiovaskuläre Ereignisse betrug 2,48 (95 % Konfidenzintervall 1,74 bis 3,52) für jeden 10-fachen Anstieg der UACR im Ausgangswert und 2,20 (95 % Konfidenzintervall 1,09 bis 4,43) für jede Halbierung der eGFR im Ausgangswert, nach Anpassung für die Regressionsverdünnung
        • Patienten mit einem UACR-Wert von >300 mg/g und einer eGFR <60 ml/min pro 1,73 m(2) zu Studienbeginn hatten ein 3,2-fach höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und ein 22,2-fach höheres Risiko für Nierenereignisse im Vergleich zu Patienten, die keinen dieser Risikofaktoren aufwiesen
        • Die Autoren der Studie kamen zu dem Schluss, dass eine hohe Albuminurie und eine niedrige eGFR unabhängige Risikofaktoren für kardiovaskuläre und renale Ereignisse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sind.
          
          
  • Progression von Mikroalbuminurie zu Makroalbuminurie bei Kindern mit Typ-1-Diabetes
    • eine Kohortenstudie ergab, dass (4):
      • Bei Typ-1-Diabetes im Kindesalter waren die einzigen veränderbaren Prädiktoren für die Entwicklung einer Mikroalbuminurie eine schlechte glykämische Einstellung und für das Fortschreiten einer Makroalbuminurie eine schlechte Einstellung und eine Mikroalbuminurie (sowohl anhaltend als auch intermittierend)
      • die kumulative Prävalenz der Mikroalbuminurie betrug 25,7 % (95 % Konfidenzintervall 21,3 % bis 30,1 %) nach 10 Jahren Diabetes und 50,7 % (40,5 % bis 60,9 %) nach 19 Jahren Diabetes und 5182 Patientenjahren Follow-up
        • Der einzige modifizierbare adjustierte Prädiktor für Mikroalbuminurie waren hohe HbA1c-Konzentrationen (Hazard Ratio pro 1 % Anstieg des HbA1c-Wertes 1,39, 1,27 bis 1,52)
        • Blutdruck und Rauchen in der Vorgeschichte waren keine Prädiktoren
        • Mikroalbuminurie war bei 48 % der Patienten persistent. Die kumulative Prävalenz der Progression von Mikroalbuminurie zu Makroalbuminurie betrug 13,9 % (12,9 % bis 14,9 %); die Progression erfolgte in einem mittleren Alter von 18,5 (5,8) Jahren.

Referenz:

• (1) Drug and Therapeutics Bulletin 2005; 43:41-48.
• (2) Bruno G et al. Progression zu offener Nephropathie bei Typ-2-Diabetes: die Casale Monferrato-Studie. Diabetes Care. 2003 Jul;26(7):2150-5.
• (3) Coca SG et al. Role of intensive glucose control in development of renal end points in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis intensive glucose control in type 2 diabetes.Arch Intern Med. 2012 May 28;172(10):761-9.
• (4) Ninomiya T et al. Albuminurie und Nierenfunktion sagen unabhängig voneinander kardiovaskuläre und renale Ergebnisse bei Diabetes voraus. Am Soc Nephrol. 2009 Aug;20(8):1813-21(4) Amin R et al. Risk of microalbuminuria and progression to macroalbuminuria in a cohort with childhood onset type 1 diabetes: prospective observational study. BMJ. 2008 Mar 29;336(7646):697-70