Überwachung der chronischen Nierenerkrankung (CKD)

NICE empfiehlt (1):

• Kliniker sollten das Albumin-Kreatinin-Verhältnis im Urin (ACR) dem Protein-Kreatinin-Verhältnis (PCR) vorziehen, um eine Proteinurie zu erkennen.
  • Das ACR hat eine höhere Sensitivität als das Protein-Kreatinin-Verhältnis (PCR) für niedrige Proteinurie-Werte. Für die Quantifizierung und Überwachung der Proteinurie kann die PCR als Alternative verwendet werden. ACR ist die empfohlene Methode für Menschen mit Diabetes
• Wenn der ACR-Wert zwischen 3 mg/mmol und 70 mg/mmol liegt, sollte er durch eine weitere Probe am frühen Morgen bestätigt werden. Liegt der anfängliche ACR-Wert bei 70 mg/mmol oder darüber, muss keine weitere Probe entnommen werden.
• rEin bestätigter ACR-Wert von 3 mg/mmol oder mehr ist als klinisch bedeutsame Proteinurie zu betrachten. Quantifizieren Sie das Albumin im Urin oder den Proteinverlust im Urin wie in der Empfehlung
  • Bei allen Menschen mit Diabetes und Menschen ohne Diabetes mit einer GFR von weniger als 60 ml/min/1,73 m^2 sollte die Albumin-/Proteinausscheidung im Urin quantifiziert werden. Das erste abnormale Ergebnis sollte durch eine frühmorgendliche Probe bestätigt werden (falls nicht bereits vorher entnommen)
  • bei Personen mit einer eGFR von 60 ml/min/1,73 m^2 oder mehr die Albumin-/Eiweißausscheidung im Urin durch Labortests zu quantifizieren, wenn ein starker Verdacht auf CKD besteht
    
    
• Häufigkeit der Überwachung - Häufigkeit der GFR-Überwachung (Anzahl der Messungen pro Jahr, nach GFR- und ACR-Kategorie) bei Personen mit CKD oder CKD-Risikopatienten

• Wenn eine hochpräzise Messung der GFR erforderlich ist - z. B. bei der Überwachung von Chemotherapien und bei der Bewertung der Nierenfunktion bei potenziellen Lebendspendern - sollte ein Goldstandard-Messverfahren (Inulin, 51Cr-EDTA, 125I-Iothalamat oder Iohexol) in Betracht gezogen werden.

• Definition der Progression
  • eine beschleunigte Progression der CKD definieren als:
    • eine anhaltende Abnahme der GFR um 25% oder mehr und eine Änderung der GFR-Kategorie innerhalb von 12 Monaten
    • oder eine anhaltende Abnahme der GFR um 15 ml/min/1,73 m2 pro Jahr
      
      
  • Ergreifen Sie die folgenden Maßnahmen, um die Progressionsrate der CKD zu ermitteln:
    • Durchführung von mindestens 3 GFR-Schätzungen über einen Zeitraum von mindestens 90 Tagen
    • bei Personen mit einem neuen Befund einer verminderten GFR die GFR innerhalb von 2 Wochen wiederholen, um Ursachen für eine akute Verschlechterung der GFR auszuschließen - z. B. eine akute Nierenverletzung oder der Beginn einer Therapie mit Renin-Angiotensin-System-Antagonisten
      
      
  • Beachten Sie, dass bei Menschen mit CKD ein erhöhtes Risiko für das Fortschreiten einer Nierenerkrankung im Endstadium besteht, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:
    • eine anhaltende Abnahme der GFR von 25 % oder mehr über 12 Monate oder
    • eine anhaltende Abnahme der GFR von 15 ml/min/1,73 m^2 oder mehr über einen Zeitraum von 12 Monaten
      
      
• NICE definierte früher eine fortschreitende CKD als eine Abnahme der eGFR von > 5 ml/min/1,73 m2 in einem Jahr (oder 10 ml/min/1,73 m^2 in fünf Jahren) (3)
  
  
• Überweisungskriterien
  • Menschen mit CKD in den folgenden Gruppen sollten normalerweise zur fachärztlichen Untersuchung überwiesen werden:
    
    
    • GFR weniger als 30 ml/min/1,73 m2 (GFR-Kategorie G4 oder G5), mit oder ohne Diabetes
      
      
    • ACR 70 mg/mmol oder mehr, es sei denn, es ist bekannt, dass dies durch Diabetes verursacht wird und bereits angemessen behandelt wurde
      
      
    • ACR 30 mg/mmol oder mehr (ACR-Kategorie A3), zusammen mit Hämaturie
      
      
    • anhaltende Abnahme der GFR um 25 % oder mehr und eine Änderung der GFR-Kategorie oder eine anhaltende Abnahme der GFR um 15 ml/min/1,73 m2 oder mehr innerhalb von 12 Monaten
      
      
    • Bluthochdruck, der trotz der Einnahme von mindestens 4 blutdrucksenkenden Medikamenten in therapeutischer Dosierung schlecht eingestellt ist
      
      
    • bekannte oder vermutete seltene oder genetische Ursachen für CKD
      
      
    • Verdacht auf Nierenarterienverengung
      
      
• auch (3):
  • 1) um eine Klärung herbeizuführen, wenn diagnostische Unsicherheit besteht, d. h. um Menschen zu identifizieren, deren Nierenerkrankung Merkmale aufweist, die nicht mit CKD aufgrund einer systemischen Gefäßerkrankung übereinstimmen, und die möglicherweise eine fachärztliche Untersuchung und Intervention benötigen
    • Es ist wichtig, dass Hausärzte mit den zu erwartenden klinischen Merkmalen von CKD vertraut sind und Merkmale erkennen können, die darauf hindeuten, dass die Nierenfunktionsstörung eines Patienten auf etwas anderes als eine systemische Gefäßerkrankung zurückzuführen ist (und möglicherweise eine behebbare Ursache hat)
      • Zu den nützlichen diagnostischen Hinweisen gehören:
      • Patienten mit CKD aufgrund einer systemischen Gefäßerkrankung müssen einen definierten Risikofaktor haben, wie z. B. Bluthochdruck oder Diabetes, und wenn dieser nicht identifiziert werden kann, besteht die Möglichkeit einer primären Nierenerkrankung
      • Eine starke Proteinurie (ACR > 70 mg/mmol, PCR > 100 mg/mmol) ist nicht typisch für CKD. Diese Patienten können eine primäre Nierenerkrankung haben
      • Eine (sichtbare oder unsichtbare) Hämaturie geht selten mit einer CKD einher, die durch eine systemische Gefäßerkrankung verursacht wird. Dieser Befund sollte eine Überweisung gemäß den örtlichen Leitlinien nach sich ziehen.
      • Die Abnahme der Nierenfunktion bei CKD ist langsam. Wie oben dargelegt, hat NICE eine Abnahmerate der eGFR definiert, ab der eine Überweisung empfohlen wird
        • bei Patienten, deren Abnahme durch ACE-Hemmer beschleunigt wird, die Möglichkeit einer renovaskulären Erkrankung besteht
  • 2) Patienten, bei denen eine CKD bekannt ist, rechtzeitig Zugang zu spezialisierten Diensten zu verschaffen, die in der Primärversorgung nicht zur Verfügung stehen, wie z. B. Prädialyseuntersuchungen, Anämiebehandlung usw.

Verweis:

• (1) NICE (August 2021). Chronische Nierenerkrankung: Beurteilung und Management
• (2) PCCJ - Band 2, Sonderausgabe 1, April-Mai-Juni 2009
• (3) NICE (September 2008). Chronische Nierenerkrankung - Früherkennung und Management von chronischen Nierenerkrankungen bei Erwachsenen in der Primär- und Sekundärversorgung